依托咪酯术前镇静在小儿腹腔镜疝气修补术中的运用

李璟 李永程 涂远艳

小儿因年龄小，怕和父母分离，对手术室陌生环境感到害怕，且手术禁食禁饮后孩子感到饥饿、口渴等不适，这些因素导致很多孩子在手术室等候区哭闹不止，容易造成心理创伤。有研究表明镇静诱导后入手术室可以减少这样的心理创伤[1]。理想诱导药物起效快、没有刺激，对呼吸、心率影响小。本研究主要探讨依托咪酯术前镇静在小儿腹腔镜疝气修补术中的运用效果，选取2018年6～10月我院行腹腔镜疝气修补术的90例患儿为研究对象，现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年6～10月我院行腹腔镜疝气修补术的90例患儿为研究对象，其中男86例，女4例，年龄1～3岁，排除多动症、围术期大失血、先天性疾病、麻醉手术史、既往中枢神经系统疾病、术后再次手术、手术时间＞60min、存在语言或者视听障碍的患儿。将其分成3组，其中观察组30例，男28例，女2例，平均月龄（26.25±8.17）个月，平均体重（12.84±1.96）kg；对照P组30例，男29例，女1例，平均月龄（23.5±7.71）个月，平均体重（12.35±1.41）kg；对照M组30例，男29例，女1例，平均月龄（24.75±7.68）个月，平均体重（13.92±1.41）kg。三组患儿一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次入选的所有患儿家长均对研究知情并自愿参与。

1.2 方法所有患儿禁食6h，禁饮4h，开放静脉通道后，由家长陪同进入手术室等候区，连接便携式血氧饱和度仪器，监测血氧饱和度和心率，准备好小儿便携式呼吸囊后进行静脉推注药物。

观察组患儿接受依托咪酯（德国贝朗医疗有限公司生产，规格10ml∶20mg，药品批号：18103035）静脉给药，0.3mg/kg，进行镇静。对照P组采用丙泊酚（广东嘉博制药有限公司生产，规格20ml∶200mg，药品批号：5C18011）进行麻醉，2mg/kg 静脉推注进行镇静。对照M组采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，规格1ml∶5mg，国药准字H19990027）按照0.1mg/kg 剂量静脉推注，使患儿镇静。在患儿镇静后，在麻醉医师监护下进入手术室，常规给予苯磺酸顺阿曲库胺0.2mg/kg、舒芬太尼0.2µg/kg，丙泊酚2.5mg/kg 进行麻醉诱导，术中吸入七氟烷进行麻醉维持。

1.3 观察指标对比三组患儿镇静前、入手术室时心率、血氧饱和度的变化情况；对比患儿注射痛和机体震颤发生情况以及根据Aldrete 评分≥9 分记录为复苏时间。Aldrete 评分标准：氧合方面：吸空气SpO2＞92%为2 分，吸氧气SpO2≥92%为1 分，吸氧气SpO2＜90%为0 分；呼吸方面：能自由地深呼吸和咳嗽为2 分，呼吸困难、通气浅或受限为1 分，呼吸暂停为0 分；循环方面：血压变化不超过麻醉前水平的20%为2 分，为麻醉前水平的20%～40%为1 分，超过麻醉前水平的50%为0 分；意识方面：完全清醒为2 分，呼喊能清醒为1 分，不易唤醒为0 分；活动度方面：按指令活动四肢为2 分，按指令活动双个肢为1 分，无法按指令活动肢体为0分。镇静后，采用Ramsay 镇静指标进行镇静评分。Ramsay 镇静评分标准：1 分为患儿焦虑、躁动或者烦躁，或者两者都有；2 分为患儿安静、配合、有定向力；3 分为患儿仅对指令有反应；4 分为对轻拍眉间或者大声听觉刺激有敏捷反应；5 分为对轻拍眉间或者大声听觉刺激有迟钝反应；6 分为对轻拍眉间或者大声听觉刺激无反应。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0 软件进行数据处理。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿不同时刻心率比较观察组患儿镇静前、入手术室时的心率与对照P组和对照M组相比，其差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿在镇静后入手术室过程中心率变化相对较小，差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患儿不同时间段心率比较（±s，次/min）

表1 患儿不同时间段心率比较（±s，次/min）

组别例数镇静前入手术室时观察组30108.07±6.9106.33±5.63对照P组30108.60±6.94106.20±5.94对照M组30111.10±9.08108.45±7.19

2.2 三组患儿不同时刻血氧饱和度比较镇静前对照P组和观察组对比，血氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05）；镇静后入手术室时，对照P组血氧饱和度和观察组对比差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照M组和观察组在镇静前和入手术室时血氧饱和度值对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。观察组的血氧饱和度下降率与对照P组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 患儿不同时间段血氧饱和度比较（±s，%）

表2 患儿不同时间段血氧饱和度比较（±s，%）

注：与观察组对比，△P＜0.05

组别例数镇静前入手术室时观察组3097.93±1.3696.90±2.55对照P组3098.03±1.4395.17±5.64△对照M组3097.87±1.4197.13±2.69

表3 患儿入手术室血氧饱和度变化情况比较

2.3 三组患儿注射痛和机体震颤发生率比较观察组的注射痛发生率明显低于对照P组，其差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的机体震颤发生率明显高于对照P组和对照M组，其差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 患儿注射痛和机体震颤发生率比较[n（%）]

2.4 三组患儿镇静评分比较观察组镇静评分（5.40±0.72）分，明显高于对照M组的（2.03±1.00）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）；和对照P组（5.43±0.68）分相比，镇静评分差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

2.5 三组患儿复苏时间比较观察组的复苏时间（23.27±2.72）min，和对照P组的复苏时间（23.00± 2.75）min 相比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照M组复苏时间（25.20±4.92）min 比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

由于小儿的各项身体机能发育不完全，因此十分容易发生各种疾病，尤其是上呼吸道疾病，幼儿上呼吸道发育不健全、上呼吸道狭窄、咽腔四壁均为软组织、缺少骨性支持、麻醉或者被动镇静后支持肌肉松弛、黏膜下垂、幼儿舌体大、容易发生舌后坠、长牙期口腔分泌物多（哭闹后尤其严重），这些因素容易导致患儿出现呼吸道梗阻和呼吸抑制[2～6]。患儿在接受手术治疗时脱离父母进入陌生手术室，由于心理恐惧，不愿意和父母分离等原因幼儿会哭闹，所以需要采用麻醉药物进行镇静，值得注意的是，麻醉药物的使用可能会对患儿产生呼吸抑制不良影响[7]。有关临床研究指出，丙泊酚是短效静脉麻醉药，静脉给药后迅速分布，并且和特定的β 亚基结合，让γ-氨基丁酸所介导的内向电流增大，增强中枢抑制性的神经传递，同时能够和海马受体结合，对前额叶皮质及海马体对乙酰胆碱的释放产生抑制，从而发挥镇静作用[8，9]。丙泊酚麻醉效果好、苏醒快、不会有宿醉感，但是会对患儿的呼吸产生大的影响[10]。依托咪酯1972年进入临床，使用时间长、安全性强、对呼吸和心率的影响小，是催眠性的静脉麻醉药物[11]，不会直接抑制呼吸中枢，也不会释放组胺类物质，尤其适用于气道敏感的小儿。根据黄杨等[12]研究发现依托咪酯的呼吸抑制作用小于丙泊酚。本次研究中可以看出，对照P组有7例患儿出现血氧饱和度值下降，发生率30.4%，使用面罩进行托下颌人工呼吸后，血氧饱和度值恢复正常；观察组患儿镇静后入手术室的血氧饱和度与对照P组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。和丙泊酚对比，使用依托咪酯镇静，出现呼吸暂停机率小、呼吸抑制持续时间短。说明使用丙泊酚进行术前镇静更容易引起呼吸抑制，安全性没有依托咪酯强，依托咪酯镇静时患儿能保持良好的自主呼 吸[13]。丙泊酚容易出现注射痛，患儿出现注射痛后哭闹更严重，而且患儿会因为注射痛增加心理创伤，相反依托咪酯极少发生注射痛。本次研究，对照P组注射痛发生率为26.7%，观察组注射依托咪酯出现注射痛发生率6.67%，两者对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此依托咪酯可以减少患儿痛苦，提高患儿的依从性。

咪达唑仑是苯二氮卓类镇静药物，具有抗焦虑、催眠作用[14]。但此药物可能会出现镇静-躁动双向反应，具体原因不明，出现给药后躁动、行为改变等[15]。根据此研究，观察组患儿镇静评分高于对照M组，两者评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。依托咪酯镇静效果比咪达唑仑好。咪达唑仑半衰期（2.4±0.8）h，比依托咪酯长，对照M组患儿复苏时间长于观察组，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。使用咪达唑仑进行术前镇静导致患儿复苏时间延长。

由此可以看出依托咪酯麻醉的安全性较高。但是需要注意的是，采用依托咪酯进行麻醉会导致患儿出现震颤，本研究表明观察组出现肌肉震颤10例，发生率33.3%，对照P组出现肌肉震颤3例，发生率10.0%，对照M组有2例，发生率6.7%，观察组和两个对照组差异具有统计学意义（P＜0.05）。产生的原因可能是因为脊髓水平未被抑制但是脊髓上水平被抑制，也有可能是因为大脑皮质被抑制而皮质下结构（包括锥体外系统）脱抑制所致[16]，其震颤发生率相对高于丙泊酚麻醉的发生率。根据临床实践经验，采用依托咪酯时合并曲马多，或者缓慢推注，将会降低震颤发生率。依托咪酯另一个副作用会抑制肾上腺皮质[17]，镇静麻醉单次用药，此作用不明显。

综上所述，在小儿腹腔镜疝气修补术中，应用依托咪酯诱导镇静效果更为显著[18～20]，患儿出现呼吸抑制小，对患儿的心率、血氧饱和度等影响较小，镇静效果好、安全性高，同时可以减轻患儿的注射疼痛，值得在临床中推广。