从“玄府郁闭”角度探讨冠心病合并抑郁的防治

张男男 徐士欣 张军平 曹澜澜 崔亚男 刘亚鹭

摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）常合并焦虑、抑郁状态，二者关系非常密切，相互影响。玄府学说认为，玄府普遍存在于人体五脏之中，具有微观性、开阖性和通利性。玄府开阖有度，气液得以正常出入流通，是保证神志活动正常的重要条件;若玄府郁闭，气液流通障碍，神机运转失利，表现为情志失常。本文提出以开通玄府为冠心病合并抑郁基本治则，充实中医学微观辨证理论，为临床改善患者预后、提高患者生存质量提供借鉴。

关键词：玄府;冠心病;抑郁

中图分类号：R259.414    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0111-03

摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）常合并焦虑、抑郁状态，二者关系非常密切，相互影响。玄府学说认为，玄府普遍存在于人体五脏之中，具有微观性、开阖性和通利性。玄府开阖有度，气液得以正常出入流通，是保证神志活动正常的重要条件;若玄府郁闭，气液流通障碍，神机运转失利，表现为情志失常。本文提出以开通玄府为冠心病合并抑郁基本治则，充实中医学微观辨证理论，为临床改善患者预后、提高患者生存质量提供借鉴。

关键词：玄府;冠心病;抑郁

中图分类号：R259.414    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0111-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.06.023      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract： Coronary atherosclerotic heart disease （hereinafter referred to “coronary heart disease”） is often associated with anxiety and depression. The two are closely related and often interact with each other. According to Xuanfu theory， it is believed that Xuanfu is commonly found in the five internal organs of the human body and is microscopic， open， and general. Xuanfu has a certain degree of reconciliation， and the normal flow of qi and liquid is an important condition for guaranteeing the normal activities of consciousness. If Xuanfu is closed， qi and liquid circulation will generate obstacles， and the operation of vital activity will fail， which will be manifested as emotional disorders. This article proposed to set opening up Xuanfu as a basic rule of treatment for coronary heart disease， enrich the theory of microscopic syndrome differentiation in TCM， and provide guidance to improve the prognosis and life quality of patients.

Keywords： Xuanfu; coronary heart disease; depression

冠狀动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）是中老年人常见的心血管疾病之一，具有高发病率、高病死率的特点。虽然冠脉介入术得到广泛应用，但随之引起的内皮损伤、支架术后无复流现象等仍是现代医学无法解决的难题，部分患者仍存在心绞痛，其原因是仅把关注点放在“血管-血液”层面，而忽略了脏腑自身功能，造成脏腑结构与功能的分离。冠心病患者临床表现除心慌、胸闷、胸痛外，常合并焦虑、失眠等精神症状。研究表明，抑郁症已成

基金项目：国家自然科学基金（81774059、81373850）

通讯作者：张军平，E-mail：tjzhtcm@163.com

为冠心病发生、发展的独立危险因素，增加了临床不良心血管事件的发生率[1]。中医藏象理论认为，生命的表现形式为形与神、脏与象、结构与功能结合的统一体。玄府具有分布广泛、结构细微、贵开忌阖的特点，作为脏腑结构与功能的载体，是流通气液、神机运转的通道[2]。笔者以玄府郁闭这一基本病机为出发点，对冠心病与抑郁的关系及其防治作一探讨，以期改善患者预后，提高患者生存质量。

1  冠心病与抑郁的关系

现代医学认为，冠心病作为一种“双心”疾病，一方面，冠状动脉粥样硬化导致心肌组织缺血、缺氧，心脏泵血功能降低，不能向脑部运输足够的营养物质，进而导致脑组织缺氧，引起大脑神经功能损伤而产生抑郁;另一方面，抑郁可通过交感神经兴奋、自主神经功能失调、血小板活化、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴与交感-肾上腺髓质轴激活、炎症等多种途径，促使冠心病发生。临床表现方面，冠心病“双心”特征显著，除胸闷憋气、心悸气短外，还伴有情绪低落、失眠、悲伤欲哭，甚至自杀倾向。因此，冠状动脉造影结合患者躯体表现及精神状态，有助于提高冠心病合并抑郁的识别率。治疗上，目前多采用心血管用药联合抗抑郁、镇静催眠药物，但由于传统抗抑郁药物存在心肌缺血、心动过缓、体位性低血压、心律失常等不良反应[3]，加之患者对抗抑郁药物心理层次的抵触，造成患者依从性较差。因此，深入研究冠心病合并抑郁的发病机制，寻求有效的防治方法，对于提高冠心病合并抑郁的识别率及治愈率有重要意义。

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴，由于人至中年，饮食不节、情志失调、起居无常等，致阳气虚衰，痰浊内生、瘀血互结，日久蕴毒，痰、瘀、毒等有形实邪阻滞血脉，引起气血津液运行失常，心脉痹阻不畅。《医学入门》曰：“悸痛，内因七情……重则两目赤黄，手足青至节，即真心痛，不治。”指出情志失节，气机运行不畅，津液输布失常，痰瘀阻滞血脉，发为胸痹心痛，此为“因郁致病”。另一方面，经皮冠状动脉介入术后，由于心络损伤，气血津液互换功能失调，而气血津液作为神志活动的物质基础，必须通过运行加以表现，故出现一些精神病变，此为“因病致郁”。不论因郁致病还是因病致郁，其实质均为气血津液的输布失常。

2  “玄府”理论干预冠心病合并抑郁理念的提出

心脑血管疾病虽发生在不同部位，但存在共同的致病因素（虚、痰、瘀、毒），因此采用相同的治疗方法，不少医家对文献进行挖掘整理，逐渐形成了“脑心相关”学说[4]。《素问·灵兰秘典论篇》有“心者，君主之官，神明出焉”，又“脑为元神之府”，心与脑的关系主要体现在二者共主神明，并以血脉为媒介交感互通互用。而作为气血津液上下流通的通道——玄府，生理上参与气机运转，津液流通，精神活动方能正常显现。

2.1  概念

“玄府”源自《素问·水热穴论篇》“所谓玄府者，汗空也”，即指汗孔。金元时期刘河间对玄府之义加以扩充，《素问玄机原病式》云：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”认为玄府是一种存在于人体五脏六腑、四肢百骸、血脉皮毛等无处不在的细微结构，在形态上予以细化，功能上发挥着流通气液、渗灌气血、运转神机的作用。由此得出玄府的一个功能特性为“开阖通利”，并时刻保持“气液、血脉、精神、阴阳”的运转流通。

根据玄府普遍性、形态微观性、功能通利性，常富业等[5]将玄府概念进一步明晰，认为玄府从解剖结构而言，是机体内最基本、最微小的腔道，最微小的孔隙，是物质（气、血、津液）转化为功能的最基本平台，是物质与功能的枢纽。由此衍生出“孔”“缝隙”的属性。

2.2  玄府郁闭为冠心病合并抑郁的基本病机

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·六节藏象论篇》有“心者，生之本，神之变也”，指出心主司精神意识、思维活动。冠心病是由于素体心阳虚，痰浊、瘀血阻滞心络，加重心之玄府郁闭，心之玄府郁闭，气液流通，血气渗灌障碍，影响神机运转，心神郁于体内而出现精神障碍。

抑郁症属中医学“郁证”范畴，长期情志不畅，导致气机郁滞，脏腑功能紊乱，气血生化乏源;心气虚，心血无法上达脑窍，或气滞日久，郁而化火，炼液为痰。气行则血行，气滞则血瘀。痰浊瘀血阻滞心脉，影响心之玄府通畅，而导致郁闭。作为心之门户，气液无法正常输布，不通则痛，出现胸闷、胸痛。《医易一理》有“脑为人神之所居”“人身之大主”。诸阳之会，凡十二经脉三百六十五络之气血皆汇集于头，故脑内玄府最甚，在气血津液流通过程中，神机不断升降出入。若脑之玄府郁闭，则气血不能正常输布交换，累及各脏腑而使其功能受损。

总之，不管心之玄府郁闭，还是脑之玄府郁闭，冠心病合并抑郁的基本病机归结为玄府郁闭。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生;一有怫郁，诸病生焉。”气机停滞，痰瘀互结，造成玄府郁闭，内生之邪无以出路，又可加重玄府郁闭。

2.3  开通玄府是防治冠心病合并抑郁的关键

刘完素认为开通玄府当“以辛散结”，“令郁结开通，气液宣行”，提出辛味药可开通玄府，能散能行，使气液宣通走行。现代医家王明杰善用风药治疗抑郁症，认为风药辛散、走窜、宣通，具有宣通玄府、开通经络窍道、开发郁结闭塞之功，疏通瘀滞，通利脉道，尤善通利五脏六腑之玄府，使津液输布正常，气血调达，神机正常运转[6]。风药除能祛除外风外，尚可调节脏腑功能及气血津液运行。其主要机制在于风药轻巧灵活，能通能行，发散外邪，畅达阳气，促进气化功能，外邪得散，痰瘀得除，脉络自通。

冠心病合并抑郁的发生发展是“心（脑）玄府闭塞-气血输布失常-脏腑功能失调”动态演变过程，据此治疗当以开通玄府为要，并辨证佐以理气、化浊、活血、补虚，以提高疗效。①理气开玄。若见心胸满闷，痛无定处，遇情志不遂时诱发或加重，善太息，忧郁寡欢，舌苔薄白，脉弦细，治以理气开玄，方选丹栀逍遥散加减。②化浊开玄。若见心胸窒闷，形体肥胖，痰多，口中黏腻，肢体困重，心烦易怒，舌苔黄腻，脉弦滑，治以化浊开玄，方选黄连温胆汤加减，若胸痛较为明显者，合用瓜蒌薤白白酒汤。③活血开玄。若见心胸刺痛，痛有定处，入夜尤甚，或痛引肩背，或伴胸闷憋气，日久不愈，情绪烦躁，失眠健忘，舌质紫黯，或有瘀斑，脉结代，治以活血开玄，方选血府逐瘀汤加减。④补虚开玄。若见心胸隐隐作痛，时作时止，心悸，动则益甚，心烦失眠，健忘，倦怠乏力，舌苔薄，脉细弱，治以补虚开玄，方用复脉汤加减。

3  小结

冠心病和抑郁症两者初期可单独出现，日久则相互影响，互为因果，加重病情发展，且作用机制复杂。中医辨证以病证结合为基础，多途径、多靶点调节神经内分泌系统和血液循环系统。玄府具有分布广泛，发挥着流通气液、运转神機的作用。从中医玄府理论出发，认识冠心病合并抑郁的病因病机，以开通玄府为基本治则，对于防治冠心病合并抑郁有重要的指导意义。

参考文献：

[1] GARFIELD L D， SCHERRER J F， HAUPTMAN P J， et al. Association of anxiety disorders and depression with incident heart failure[J]. Psychosomatic Medicine，2014，76（2）：128-136.

[2] 王振春，罗再琼，敬樱，等.玄府理论的临床应用进展与分析[J].中华中医药杂志，2016，31（1）：190-192.

[3] VON K?NEL R. Psychosocial stress and cardiovascular risk：current opinion[J]. Swiss Med Wkly，2012，142：w13502.

[4] 赵步长，伍海勤，赵涛，等.中医脑心同治论[M].北京：人民卫生出版社，2010：14-21.

[5] 常富业，王永炎，杨宝琴.玄府道论[J].现代中西医结合杂志，2005， 14（16）：2114-2115.

[6] 彭宁静，罗再琼，江玉，等.王明杰运用玄府理论治疗抑郁症经验[J].中医杂志，2013，54（21）：1872-1873.

（收稿日期：2018-04-07）

（修回日期：2018-12-18;编辑：梅智胜）