阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素治疗小儿肺炎的疗效

汪晓英，李 彦，程 雁，王 艳，方 正

(浙江大学附属二院建德分院儿科，浙江 建德 311600)

小儿感染多以呼吸道感染为主，其中小儿肺炎最为常见，其临床表现形式多样，主要有高热、咳嗽、呼吸急促等，高发于婴幼儿时期，是婴幼儿常见的死亡原因之一，且随着近年抗菌药物广泛使用发病率不断上升[1]。临床上常采用对症治疗联合抗菌药物的综合治疗方案，其中抗菌药物多为经验性选择，主要为青霉素抗生素联合酶抑制剂或第三代头孢抗菌药物联合酶抑制剂。阿莫西林克拉维酸钾为复方制剂，其中阿莫西林为广谱青霉素，主要通过抑制细菌细胞壁的形成达到抗菌的目的，克拉维酸钾则是酶抑制剂，两者复方能减少酶对阿莫西林的水解作用，增强对耐药菌杀灭效果，提高药物的抗菌功效。近年有研究发现，小儿肺炎主要以病毒性感染为主，细菌感染相对较少，因病毒的自身结构所致，针对细胞壁合成的抗菌药物疗效不理想，会延长药物使用时间[2]。阿奇霉素是二代大环内酯类药物，渗透性较高，在组织中分布较快，且半衰期高达68h，在停药后仍能保持一定的抑菌效果。基于此，本文将两种药物进行联合使用，观察其对小儿肺炎的疗效及其对患儿血清炎症因子水平影响，现做如下报道。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2015年5月至2018年5月浙江大学附属二院建德分院儿科收治的112例肺炎患儿，根据入院顺序随机分为单一组和联合组各56例。单一组男31例，女25例；年龄0.5～12岁，平均(3.74±2.83)岁；体重8～40kg，平均(15.77±5.24)kg；病程1～7d，平均(3.41±1.22)d；病原检测情况：支原体阳性20例，流感病毒阳性22例，腺病毒阳性14例。联合组男27例，女29例；年龄0.5～11岁，平均(3.59±2.62)岁；体重8～42kg，平均(15.81±5.07)kg；病程1～7d，平均(3.56±1.08)d；病原检测情况：支原体阳性23例，流感病毒阳性20例，腺病毒阳性13例。两组患儿临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2病例纳入标准

纳入标准：①所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》[3]小儿肺炎诊断标准；②患儿年龄均在12岁以下，性别不限；③入组前6个月未接受过肺炎支原体治疗，近期(1个月左右)未使用免疫调节药物；④无肺部其他并发症；⑤经我院伦理协会批准；⑥患儿监护人知情同意，并自愿参与本研究。

1.3病例排除标准

排除标准：①合并有重症感染，出现明显的呼吸衰竭症状；②合并有精神类疾病，或严重心、脑、肝、肾功能不全，严重造血系统原发疾病等；③因其他病因导致咳嗽等症状，例如：结核分枝杆菌感染、鼻窦炎、鼻炎等；④过敏体质，治疗药物皮层呈阳性；⑤依从性较差，无法按时按规定接受治疗；⑥病情出现明显恶化或有严重合并症。

1.4治疗方法

所有患儿入组后均实施常规治疗，包括：止咳、平喘、退热、鼻导管吸氧、维持体内电解质平衡及抗感染等治疗，同时还应保持病房空气流通，防止交叉感染。单一组在常规治疗基础上，据患儿体重静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾(国药准字H20054213，0.6g)，0.09g·kg-1·d-1，连续注射；联合组在单一组基础上，根据患儿体重静脉滴注阿奇霉素(国药准字H20030248，0.25g)，0.01g·kg-1·d-1，连续注射3d后休息4d。两组患者均以7d为1个疗程。

1.5观察指标及评价方法

观察两组患儿治疗前后血清中炎症指标、氧化应激水平，治疗后各症状消退时间，并记录不良反应。①炎症指标：取患儿治疗前后外周静脉血，同组测量血清中白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，分别采用酶联免疫吸附试验和免疫速率散射比浊法检测。②氧化应激水平：取患儿治疗前后外周静脉血，同组测量血清中氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，分别采用酶速率法、分光光度法、硝酸还原酶法检测。③症状消退时间：包括退热、肺啰音消失、扁桃体充血消退、咳嗽消失、用药的时间。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组患儿治疗前后炎症指标变化情况

治疗前，两组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗后，联合组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明显低于单一组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2两组患儿治疗前后氧化应激水平变化情况

治疗前，两组SOD、MDA、NO水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组SOD、MDA、NO水平较治疗前改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗后，联合组SOD、MDA、NO水平较单一组明显改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1两组患儿治疗前后炎症指标变化情况

表2两组患儿治疗前后氧化应激水平变化情况

2.3两组患儿治疗前后症状消退时间

治疗后，联合组退热、肺啰音消失、扁桃体充血消退、咳嗽消失、用药的时间均低于单一组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3两组患儿治疗前后症状消退时间

2.4不良反应

两组患儿治疗期间均未出现严重的不良反应，仅有轻微的药物不良反应，停药后均缓解。单一组恶心呕吐1例，腹泻2例，白细胞减少2例，发生率为8.93%；联合组恶心呕吐2例，腹泻3例，白细胞减少2例，发生率为12.50%。两组不良反应比较差异无统计学意义(χ2=0.374,P=0.541)。

3讨论

3.1小儿肺炎与血清中炎症指标关系

小儿肺炎在婴幼儿时期较为常见，因呼吸系统生理解剖特点所致，儿童气管及支气管管腔均较狭窄，且肺泡数量相对较少，易被黏液等阻塞；儿童免疫防御功能发育尚未成熟，易出现感染等症状，病情进展相对迅速且危急[4-5]。小儿肺炎感染机制相对复杂，其主要与免疫调节因子有关，其中IL-6、TNF-α等均能影响患儿感染，IL-6可免疫调节T细胞活化，促进细胞外增生，可进行炎性介导，发挥其促炎作用，参与炎症损伤，同时还可诱导生成急性反应蛋白；TNF-α具有免疫应答功能，可参与体内炎症反应，其不仅能直接损伤肺部内皮细胞，还可通过细胞因子间相关作用导致肺组织损伤。当患儿体内细菌和病毒损伤肺部细胞的细胞壁时，会暴露出磷酸胆碱分子与CRP附着点，并通过IL-6细胞传递给肝脏，进而导致hs-CRP含量明显增加。本文研究结果显示，联合用药能降低患儿体内IL-6、TNF-α、hs-CRP水平，且优于单一组(P<0.05),这与国内靳玉红等于2018年的研究结果一致，联合用药能有效改善患儿体内炎症反应，这可能是因为阿奇霉素渗透作用良好，延长药物半衰期，与阿莫西林克拉维酸钾联合使用增强抗菌效果，进而达到抗炎及免疫调节作用。

3.2小儿肺炎与血清中氧化应激水平关系

小儿肺炎病情发展过程中，肺部处于持续感染状态，炎症反应会导致体内自由基含量上升，激活体内氧化应激反应，患儿体内氧化和抗氧化水平处于失衡状态，进而引起组织器官等进一步损伤[6]。SOD可清除体内过剩的氧自由基及其相关衍生物，维持体内动态平衡，但肺炎患儿体内SOD活性较低，体内氧自由含量升高，同时还对免疫功能造成一定的抑制作用，加重患儿肺炎损伤[7]。体内自由基大量聚集会攻击体内不饱和脂肪酸、脂质过氧化降解产物MDA含量上升，引起细胞功能障碍或死亡。NO在正常情况下是细胞间信息传递的调节因子，而肺炎发生时体内炎症细胞被激活，氧自由基和NO在体内大量聚集，NO增多会产生毒性致病因素，加重肺损伤。本文研究发现，联合用药能改善患儿体内SOD、MDA、NO水平，且联合用药较单一使用阿莫西林克拉维酸钾效果更好，李允等[8]对大鼠模型研究发现，阿奇霉素除抗菌、抗炎及免疫调节功能外，还可抑制体内中性细胞粒游走，增加抗氧化物含量，进而减轻肺损伤。

3.3联合用药后症状消退时间及不良反应

本文还对两组患儿用药及症状消退时间进行对比，发现联合用药能在缩短用药时间的基础上，缩短症状消退时间，这与谢辉[9]研究小儿支原体肺炎治疗结果相似。阿莫西林克拉维酸钾疗效时间依赖性较强，药物治疗时间相对较长，易出现胃肠道不适或二次感染等。联合用药可降低阿莫西林克拉维酸钾用量，发挥阿奇霉素抗菌功效，减少患儿肺组织炎性细胞累积，降低氧化水平，增强药物治疗效果。

综上所述，小儿肺炎采用阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素疗效确切，能在短时间内改善患儿临床症状，且不增加药物不良反应。