“按病种付费”改革再进一步

郭鹏

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（下称《通知》），确定北京、天津、上海等全国30个城市为国家试点城市。

《民生周刊》记者了解到，这是我国近年来在以地方为主的探索基础上，首次从国家层面明确试点范围，意味着医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革更进一步。

50岁的王凯强目前就生活工作在此次试点城市之一的哈尔滨市，他告诉记者，他看好按病种付费，他期待该模式能够让老百姓在看病过程中得到真正的实惠。

防止小病大治

所谓按病种付费，是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准，向定点医疗机构支付相关就医、住院人次的医疗费用。目的是为了让医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

简单说，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量。

而此次《通知》中提到的“按疾病诊断相关分组付费”，中国社科院公共政策研究中心副主任王震将其解释为是“按病种付费”的一种改革性提法。

“跟我们常说的按病种付费，在原理上是一致的，但按病种付费是个比较粗糙的提法，因为一个病种下面还有千差万别的个体情况。比如，一个年轻人得阑尾炎，没有并发症，可能花几百元就治了，如果有并发症，或者有其他需要治疗的情况，花费就多了。这当中可以细分的情况非常多，年龄、性别、病症、治疗手段，都需要纳入到考虑中来，最终实现的是一种精细化的按病种收费。”王震说。

在医疗领域业内，有人将按病种付费形象地比喻为吃自助餐，一口价，先付费然后随便吃。在这种付费方式下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。

《民生周刊》记者了解到，2017年就有新闻爆出因为医保基金支出过多，部分医院在年底突击控费，向患者停用部分耗材的情況。2018年也传出部分医院突击控费，竟然限药限手术，病人只能“硬扛着”的消息。而按病种付费，则可以激励医院关注医保成本，有效控制过度医疗。

试点效果明显

事实上，按病种付费作为一种合理控制医疗费用的付费方式，已经在许多国家普遍推行。而我国在这方面的试点始于2004年，经过近些年的探索，它作为缓解“看病难、看病贵”的重要措施之一，已经取得了一定的成效。

今年3月1日，吉林省启动肝移植按病种付费试点工作，平均每例手术能为患者减少医疗费用10余万元。

据了解，吉林省将肝移植按病种付费的范围规定为：参保患者一次性住院的床位费、护理费、诊疗费、药品费、治疗费、手术费、一次性医用耗材等全部医保政策范围内的医疗费用。医院通过节约成本、减免费用等方式，平均使肝移植手术患者减少医疗费用10余万元，个人医疗费用负担降幅超30%。此次肝移植按病种付费的疾病按照肝移植适应证，主要分为恶性肿瘤组和非恶性肿瘤组两个种类，付费标准分别为18万元和23万元。

据悉，截至去年8月底，天津市已经在老年白内障、急性阑尾炎等110个常见住院病种启动按病付费改革，住院患者人均负担降低超过30%。

而河南省更是对肺结核病的门诊和住院治疗同时纳入实施按病种付费范畴，极大地缓解了门诊病人的就医压力。

记者了解到，人社部在2018年初公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，其中共计130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗，还有几个病种的治疗方式是中医治疗。

医疗不足的担忧

来自辽宁的老人贾凤芝在了解了按病种付费后，向《民生周刊》记者阐明了她心中的担忧，“社保机构将治疗费一次性给到医院，那么医院接下来为了节约成本，会不会出现对病人‘病而不治的情况？”

对于贾凤芝所担心的医疗不足，中国社科院公共政策研究中心副主任王震此前在接受媒体采访时曾表示，“对医保支付方来说，并不是单纯要把费用砍下来，而是通过对成本的关注，提高医疗资源的使用效率，减少不该支出的钱。”

其实，对于不少患者来说，他们表示在看病支付费用时对按病种付费基本上是“无感的”。因为该领域改革的源头是医保对医院的付费方式，而在一些试点地区，虽然患者仍然以原来按项目付费的办法结算，但由于医保从源头上控制了总额，患者实际上是省了钱的，“只是因为在医院后台操作，个人感受不明显。”

王震说，按病种诊疗对应的是预付制，在理论上确实存在诊疗不足的可能，他提出了三个解决办法：第一，加强监管，卫生行政部门、医保部门监管不能缺席;第二，医保和医院之间要有选择、有竞争，如果哪家诊疗不足，或者推诿重症，就不与其签协议，后果就是医保患者今后都不到这家医院看病，通过竞争和选择给医院动力和压力;第三，上市公司都有信息披露制度，医院也要把整个流程、整个费用情况向社会公布，接受社会公众监督。

财经领域专家张春蔚更是对媒体直言，“保命钱”要省着花，但是更重要一点，按病种付费是打破“以药补医”的旧机制，带动整个医疗体系当中医生的薪酬体系以更加合理的方式建立。“所以，这次控费看起来是医保领域的变化，更重要的其实是倒逼整个医疗体制、医院智慧升级，进而改变以前的付费方式以及收费逻辑。”