心肌梗死PCI术后病人心功能分级及再灌注与碎裂QRS波的相关性分析

叶 萍，宋 鑫

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种临床常见的急危重症，冠状动脉发生持续性、急性缺氧缺血引起的心肌坏死，病人往往存在较多并发症，并伴有持久剧烈的胸骨后疼痛[1-2]。研究发现，有20%的AMI病人存在发生室性心律失常的风险，特别是恶性心律失常，这也是造成AMI病人猝死的主要因素[3-4]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是临床选择最多的治疗方式，通过疏通血管改善病人缺血心肌的再灌注情况，从而达到治疗目的，改善心功能[5]。体表心电图在AMI的诊断、病变范围判断、预后等多方面均具有重要的应用价值，该方法安全迅速且费用较低，目前在临床应用广泛[6-7]。近年来，Q波型AMI病人逐年减少，而非Q波型和非ST段抬高型AMI的发病率则逐年上升，这就导致心电图Q波的诊断敏感性降低，需要寻求新的敏感指标以判断介入治疗的心功能和再灌注情况[8]。碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)是近年来研究AMI病人心电图的热点问题。本研究旨在探讨心肌梗死介入后心功能分级及再灌注与碎裂QRS波的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年5月—2017年10月我院收治的118例心肌梗死成功行PCI治疗的病人，所有病人均符合AMI的临床诊断标准[9]。根据入院时病人的12导联体表心电图的QRS波形态分为碎裂QRS波组(48例)和无碎裂QRS波组(70例)。纳入标准：①所有病人均符合AMI的临床诊断标准[9]；②病人均有完整的冠状动脉造影和彩色多普勒超声结果；③病人精神状态正常，可以配合治疗；④病人和家属均了解本研究内容，配合治疗和研究，签署知情同意书。排除标准：①患有先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病或心肌病的病人；②患有甲状腺功能亢进者；③存在电解质紊乱者；④合并有严重的肺、肾、肝功能障碍者；⑤存在凝血功能障碍者；⑥患有免疫系统疾病者；⑦患有精神疾病无法配合治疗者。两组病人的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 12导联心电图检查 病人均于入院时进行12导联心电图检查，密切观察有无碎裂QRS波出现。碎裂QRS波诊断标准[10]：①QRS波呈三相波或多相波，存在多种变异，存在1个或以上的R′波，切迹往往出现在S波底部和R波顶部；②有无病理性Q波的存在；③QRS波宽度<120 ms；④存在两个或以上的连续导联呈现以上3种波型。

1.2.2 PCI治疗 病人均进行PCI治疗，术前口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，化学药品，100 mg)300 mg和氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20130007，化学药品，300 mg]300 mg，并根据病人的情况决定是否需要给予强化抗血小板治疗。采用常规方法由专业医师行PCI治疗。

1.3 观察指标及疗效判定 病人术前、术后均采用实时三维超声心动图分析室壁运动情况，根据心动图的灰阶图像对病人进行室壁运动评估，计算病人的左心室射血分数(LVEF)。根据心内膜的运动幅度和室壁增厚率评估室壁运动半定量计分[11]，室壁运动计分指数(WMSI)=各节段室壁运动总分/总节段数，正常情况下WMSI=1，室壁运动改善为节段室壁运动总分增加超过1分。术前、术后按照纽约心脏病协会(NYHA)标准对病人的心功能进行分级，以及采用TIMI心肌灌注分级(TMP)标准对病人的灌注情况进行分级[12]。观察病人是否出现梗死范围变大、梗死加重等情况。

2 结 果

2.1 两组左心室局部室壁运动情况比较 PCI术前、术后，无碎裂QRS波组病人的LVEF高于碎裂QRS波组，WMSI低于破裂QRS组(P<0.05)；术后两组病人的LVEF及WMSI均有明显改善，但无破裂QRS组病人改善更明显(P<0.05)。详见表2。

表2 两组左心室局部室壁运动情况比较(±s)

与碎裂QRS波组同期比较，1)P<0.05

2.2 两组心肌梗死溶栓情况比较 PCI治疗后，碎裂QRS波组出现梗死范围增大和梗死情况加重的病人明显多于无碎裂QRS波组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心肌梗死溶栓情况比较 例(%)

2.3 两组PCI术后TMP分级情况比较 无碎裂QRS波组TMP 分级2～3级的病人比例明显高于破裂QRS波组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PCI术后TMP分级情况比较 例(%)

注：两组TMP分级比较，χ2=4.2616， P<0.05

2.4 两组NYHA分级比较 无碎裂QRS波组病人PCI术后心功能改善水平明显高于术前(P<0.05)；碎裂QRS波组病人PCI术后的心功能水平无明显改善(P>0.05)。详见表5。

表5 两组NYHA分级比较 例(%)

3 讨 论

近年来AMI的患病率不断上升，并呈年轻化的趋势，已成为严重危及人类生命健康的急危重症[1]。当心肌发生缺血坏死后会因为病变区域范围的不同，造成不同类型的侧支循环，致使梗死区周围尚存在有所损伤或未坏死的组织[3]。正常心肌与坏死区的瘢痕组织以及周围的存活组织会最终形成心肌瘢痕[4]。心电图是一种无创、简单、便捷的检查方案，广泛应用于AMI的临床诊断中[13]。在心电图的一系列指标中，碎裂QRS波可能是与心肌瘢痕唯一有关的指标。QRS波是心电图中心室除极的表现形式，由于病人的瘢痕组织会完全丧失电活动，心室内的除极方向不断改变，故而心电图会记录到碎裂的QRS波[13]。

碎裂QRS波的发生机制复杂，有研究认为心肌瘢痕和心室肌不均的激活，会导致心室肌除极化的中断和传导延迟，造成破裂QRS波的发生[14]。正常QRS波的一般宽度为60～110 ms，QRS波时限与心脏传导密切相关，当≥120 ms时则认为出现异常延长，可能是局部心肌缺血导致心肌结构、功能和心肌细胞的改变，影响了肌膜兴奋向肌原纤维的传导速度，导致心室电传导的能力下降，心肌收缩不协调及电传导出现异常，在心电图上表现为QRS波的延时形态[14]。在Q波或QS波中形成较低振幅、较短时限的正向波，致使S波出现切迹，造成多样形态的破裂QRS波出现[14]。破裂QRS波在AMI病人中多见，而病人的心肌瘢痕组织决定了破裂QRS波的程度和频率，临床中认为其可以作为预测心脏不良事件发生的依据之一[15]。

PCI介入治疗后再灌注是目前临床治疗AMI的一项重要方法，可以有效恢复病人的心血管灌流，恢复缺血心肌组织的血流灌注，缩小病人的心肌梗死面积[16]。本研究探究了心肌梗死介入后心功能分级及再灌注与碎裂QRS波的相关性，结果显示PCI手术前后，无碎裂QRS组病人的LVEF高于碎裂QRS波组，WMSI则低于碎裂QRS波组(P<0.05)；术后两组病人的LVEF及WMSI均有明显改善，但无碎裂QRS组病人的改善更为显著(P<0.05)；PCI治疗后，碎裂QRS波组中出现梗死范围增大和梗死情况加重的病人明显多于无碎裂QRS波组(P<0.05)；无碎裂QRS波组中TMP 分级2～3级的病人比例明显多于碎裂QRS波组(P<0.05)；无碎裂QRS波组病人PCI术后心功能改善水平明显高于PCI术前(P<0.05)；而碎裂QRS波组病人PCI术后的心功能水平无明显改善(P>0.05)。

综上所述，PCI治疗可以明显改善病人的心肌再灌注情况和心脏功能，缩小病人的心肌梗死灶，而无QRS波病人改善更明显。提示碎裂QRS波出现可以预测冠状动脉灌注不良和心脏不良事件的发生。