重庆某三甲医院病案示踪管理系统的应用及改进建议

何银平

中国人民解放军陆军特色医学中心 信息科病案室，重庆 400042

引言

病案是一种重要的医学档案，使用文字和图片详细记录疾病的诊疗过程及治疗结果，是医护人员智慧的结晶，为医院医疗、教学工作、科学研究及医院评审等提供服务[1-2]。病案质量可作为评价医护人员业务水平及医院医疗质量的依据，一份高质量的病案可作为临床教学的教科书，是医学工作者学习的典范[3]。随着人们健康意识增强，医疗需求也在不断增加，病案数量也随之增长，病案管理部门负责医疗机构病案管理工作，日益剧增的纸质病案储存工作已与医院信息化建设脱节，因此病案管理工作现代化已成为发展的必然趋势[4]。病案是患者寻求医疗保障的依据，更是处理医疗纠纷时进行司法鉴定的证明材料[5-6]。患者出院病案归档后，因报销需要复印病历，医护人员因教学或科研需要必须借阅病历，病案流通环节中若管理不到位易造成病案破损、丢失等情况，为医院医疗、教学、科研工作的开展产生很大影响。病案示踪管理系统是利用计算机技术来提高医院病案管理水平，方便病案管理人员开展自己的工作。我院自使用病案示踪管理系统后出院病案7个工作日回收率明显提高，现将使用情况及使用过程中的不足进行详细分析，报道如下。

1 病案示踪管理系统的应用

1.1 系统功能模块设计及应用

根据病案管理部门的需求，设置5个功能模块，分别为：归档入库、病案查询、病案流通、病案复印和数据维护。为了确保系统及数据安全性，设置用户权限，根据工作需要及职称级别开放权限，不可借用他人账户登录。

（1） 归档入库。初期使用该系统时将既往病案集中入库，根据出院科室调出出院但未归档病案列表，对照纸质病案核对患者姓名、住院号、住院次数、经治医生、出院时间、出院科室，信息核对正确后录入病案并点击入库，保存打印回执后完成入库操作。近期出院患者病案按照正常程序入库即可，直接扫描病案首页中条形码后病案自动入库，方便快捷。每隔两个小时自动统计未归档病案医生名单及每个医生未归档病案详情。对于逾期未归档病案，通过系统发送催收短信。入库病案打印并贴上标签，保证病案信息的正确性和完整性。

（2）病案查询。病案室人员可根据出院时间段查询本院各个科室医生未归档病案份数及明细，各科室医生可查询本科室未归档病案份数及明细，均可以将明细以excel表格格式打印出来。根据患者姓名、住院号、出院科室、出院时间等均可查询。

（3）病案流通。质控部门在审阅和归还病案时需在审阅和归还功能模块中进行登记。个人借阅、返修、归还病案时也要进行流通记录登记。对于复印完成的病案进行批量入库操作，病案室人员可随时查询病案的流通情况。在病案入库之后，因科研、教学或质控需要病案出库时，调取病案后做好登记工作防止病案丢失。

（4）病案复印。根据住院号查询患者病案信息后，核对并采集患者身份证信息，标注好复印用途，提交复印审理后，调取原件进行下架和复印，收取复印费用后确认复印完成，打印、查询和统计复印收据。

（5）数据维护。归档日期以工作日计算，与科室主任沟通后可对在规定时间内未归档病案，协商好延期天数后做暂缓归档处理，不影响医生收治新患者。

1.2 病案示踪管理系统的使用

由专业工程师及信息科主任将系统简介制作成PPT，向各科室选出的病案质控员及病案室管理人员介绍系统使用方法，并进行现场演示教学。系统使用过程中，由各科室病案质控员向各岗位操作人员演示教学，如有问题向专业工程师进行请教，每个月对系统及使用部门进行巡检，每3个月进行系统安全性及完整性验证。

1.3 问卷调查

1.3.1 制作问卷

笔者翻阅大量文献[7-11]后初步自制满意度调查问卷，经病案管理专家修改完善后制作最终版问卷。该问卷包括两方面，一方面为医护人员对病案服务的满意度，即内部调查问卷，该问卷分为两部分，第一部分从催还病案归档、病案质控管理、病案借阅服务、数据提取、工作效率、服务态度6个维度进行评分；第二部分为使用效果评价，使用过程中的不足和弊端，以及提出的建议和意见。另一方面为患者对病案服务的满意度，即外部调查问卷，该问卷分为两部分，第一部分从复印流程、复印效率、服务态度3个维度进行评分，第二部分为对复印流程提出的建议。各维度评分均采用Likert5级评分法进行评分，1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为非常满意。分值越高，满意度越高。

1.3.2 问卷发放

选取使用该系统前后均在我院工作的临床医务人员150人及我院住院诊治的患者150人填写问卷，讲明此次调查的目的，发放问卷后当场回收。

1.4 数据统计及分析

笔者统计使用该系统前后各半年我院出院病案7个工作日回收情况、病案借阅回归情况。将问卷调查的数据录入Epidata软件，数据无误后使用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料采用%表示，组间比较行χ2检验，计量资料采用（s）表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著意义。

2 结果

2.1 病案服务满意度分析

2.1.1 问卷回收情况

临床医务人员发放150份，有效回收142份，有效率为94.67%。患者发放150份，有效回收138份，有效率为92.00%。

2.1.2 临床医务人员对病案服务满意度分析

使用病案示踪管理系统后，临床医务人员对于病案各项服务满意度明显提高，与使用前比较差异均有显著意义（P＜0.01），详情见表 1。

表1 临床医务人员对病案服务满意度分析（

表1 临床医务人员对病案服务满意度分析（

images/BZ_115_236_459_1189_512.png催还病案归档 1.75±0.67 4.23±0.66 -31.542 ＜0.001病案质控管理 1.79±0.43 4.39±0.53 -45.529 ＜0.001病案借阅服务 2.24±0.69 4.69±0.49 -34.298 ＜0.001数据提取 1.15±0.36 4.87±0.33 -89.823 ＜0.001工作效率 1.13±0.34 4.76±0.49 -72.346 ＜0.001服务态度 2.37±0.70 4.80±0.40 -35.835 ＜0.001

2.1.3 患者对病案服务满意度分析

使用该系统前，患者对病案服务处于不满意状态，使用系统后，满意度明显提升，组间比较差异均有显著意义（P＜0.01），详情见表 2。

表2 患者对病案服务满意度分析（）

表2 患者对病案服务满意度分析（）

images/BZ_115_236_1142_1196_1196.png复印流程 1.78±0.42 4.59±0.49 -51.198 ＜0.001复印效率 1.10±0.30 4.31±0.46 -67.962 ＜0.001服务态度 1.71±0.50 4.50±0.50 -46.212 ＜0.001

2.2 出院病案7个工作日回收情况

使用病案示踪管理系统前出院病案7个工作日回收率在50%左右，2016年8月起使用该软件后回收率处于逐步上升状态，使用4个月后回收率稳定在90%左右；使用该系统6个月平均出院病案7个工作日回收率明显高于使用系统前，差异有显著意义（P＜0.01），详情见图1和表3。

图1 出院病案7个工作日回收情况

表3 使用系统前后半年出院病案7个工作日回收比较 [n (%)]

2.3 病案借阅回归率比较

2016年2月至2015年7月其他部门借阅纸质病案共1035份，4走内全部归还，我院于2016年8月使用病案示踪管理系统，2016年9月至2017年2月借阅电子病案1386份，2周内全部归还。使用系统前后借阅病案3日回归率、1周回归率和2周回归率组间比较差异均有显著意义（P＜0.01），详情见表4。

表4 使用系统前后半年病案借阅回归情况分析 [n (%)]

2.4 使用体会及改进建议

系统使用过程中出现的不足及建议详情见表5。

3 讨论

随着医学信息学的不断发展，利用信息化技术辅助临床医务人员为患者提供高效、便捷的就医流程已成为医院发展的必然趋势[12-13]。随着医疗需求的不断增加，病案管理进入数字化时代已成为数字化医院的基本配置，本次研究对我院应用病案示踪管理系统后对于病案管理工作带来的影响，以及在使用过程中的不足及改进建议进行表述。

病案示踪管理系统是利用计算机网络技术监控病案流通的各个环节，方便查找和追踪病案，并实现多用户实时修改、储存、查阅资料，为使用者极大限度的提供方便快捷的服务[14]。在使用该系统后，临床医务人员对于病案各项服务满意度明显提高，在催还病案归档、病案质控管理、病案借阅服务、数据提取、工作效率、服务态度6个维度的评分明显高于使用前（P＜0.01）；使用系统后，患者对病案服务满意度也明显提升（P＜0.01）。分析原因如下。

（1）原始纸质病案在归档入库时是由病案室人员口头催收或者手写纸条催收，不能引起主管医生的重视，在病案归档时间到期时仍不能按时交回[15]。使用系统后会以短信形式将未归档病案信息发送到手机上起到提醒作用，当一个医生同一时间段未按期归档病案超过一定份数时限制该医生收治新患者，与该科室主任协商延期天数后暂时解除该限制。该操作给医生工作带来了困扰，但是为了病案管理工作更加系统化，临床医务人员表示予以理解和肯定。

（2）使用该系统前对于质量不过关的病案需要反复多次修改，完成后交给病案室人员重新装订。目前评价病案质量是病案质控专家使用系统调取病案后，对于需要修改的地方集中提出要求临床医务人员修改，提高工作效率，同时防止病案磨损或丢失，另外极大限度的解放了病案室人员的双手，使他们有更多的精力和时间为患者服务。

（3）医务工作者做科研时需借阅大量病案，病案室人员需要手工查找所需病案，并进行一一登记，耗时耗力。另外在查询资料、数据统计时需不断翻阅病案，容易造成破损或遗失，对病案流通造成影响。使用该系统后病案入库归档、借出归还时做好记录，杜绝病案丢失，并可及时了解病案流通轨迹。

（4）病案室人员在查找复印病案的流程更加简便快捷，节省了患者等待时间，提高了满意度。使用该系统后病案室人员的工作更加规范化、系统化，可预留出更多的时间为临床医务人员和患者服务，进而提高服务质量。

我院自2016年8月起使用该系统，这一月为系统熟悉期，出现问题及时与技术员沟通解决。在使用系统后6个月平均出院病案7个工作日回收率由原来的50.64%提高到86.25%，减少了病案管理人员的催收工作，让病案管理人员有更多的时间为患者服务，另外在规定时间内主动提交病案后，可满足患者的复印病案需求。临床医生因工作繁忙等原因让轮转生或者实习生借阅或归还病历时登记不明确，病案未能及时上架造成病案丢失等情况。2014年1月1日起实施的《医疗机构病例管理规定》（2013版）中明确指出临床医务人员因科研、教学需要，在借阅病历时应在3个工作日内归还[16]。使用系统前后借阅病案3日回归率、1周回归率和2周回归率组间比较差异均有显著意义（P＜0.01），说明临床医务人员病案回归意识增强，借阅病案后尽早归还病案，可有效防止病案丢失或破损。

综上，病案示踪管理系统可有效提高病案回收质量，从而改善病案管理工作效率，有望成为各医院的基本配置。根据用户使用中的问题，不断完善模块功能，对程序进行升级，进一步提高系统的实用性和稳定性，更好的为用户服务。