视觉性眩晕量表的汉化及信效度分析

余海芸 刘小龙 李衍菲 刘友利 袁艺昕 郑航宇 李晶兢

南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科（广州 510515）

视觉性眩晕（Visual Vertigo）是一种由视觉刺激引起的以头晕、眩晕、不稳感、空间定向障碍等不适症状为特征的疾病[1]。具体症状如在人多的场所行走困难、在大型购物场所感到不适，在繁忙的街道上开车困难、看动作电影出现不适感觉等。视觉性眩晕由视觉性刺激引起，表现为前庭系统方面的感觉障碍。众所周知，人体的空间定位涉及到三个感觉系统，分别为本体感觉系统、前庭系统和视觉系统。在某些感觉系统发生冲突的情况下，人脑为了维持空间定向感，必须调节各感觉输入。视觉性眩晕患者因其对视觉的过度依赖性，导致人脑在感官系统发生冲突时，会依靠其视觉系统来维持空间定位[2]。对于视觉性眩晕的病理生理机制，有国外学者指出，不同感觉系统之间的不协调匹配被认为是视觉性眩晕的生理机制[3]。也有国内学者认为，姿势控制策略的改变、平衡多感觉整合的改变以及空间定向和威胁评价网络的皮层整合能力下降可能是该症状持续存在的原因，目前仍有待进一步研究[4]。

根据资料显示，人群中眩晕头晕的发病率为5‰[5]，其中不乏视觉性眩晕患者，但因目前对视觉性眩晕有限的认识度以及评估手段的缺失，导致视觉性眩晕往往被忽视或者难以诊断，由此为临床工作带来极大的不便。

Visual Vertigo Analogue Scale(VVAS)视觉性眩晕量表是2011年由学者Elizabeth Dannenbaum[6]在VAS（Visual Analogue Scale）[7]评估量表的基础上改良后提出。VVAS视觉性眩晕量表是利用一些复杂的环境如超市货架、十字路口、复杂图案地板等这些可能诱导视觉性眩晕的情境，来评估其视觉性眩晕的严重程度。作为一种特异性评估视觉性眩晕的量化工具，VVAS视觉性眩晕量表已在美国被广泛使用，且被翻译成西班牙语和葡萄牙语使用。本研究经原作者授权后，旨在汉化VVAS视觉性眩晕量表，并对汉化后的VVAS视觉性眩晕量表进行信度和效度的检验，以期为国内临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 VVAS视觉性眩晕量表的汉化

经VVAS量表原作者Elizabeth Dannenbaum教授授权后，首先由1位母语为中文，精通英文的耳鼻喉科专业医生将量表翻译成中文，并和其他3位耳鼻喉科专业技术员讨论修改，确定最初中文版本。然后，由1名未看过原量表的精通英文的耳鼻喉科专业医生，将上述汉化版本回译为英文，并与原英文版本对比。针对翻译与回译的差异，通过小组讨论修改后，确定第二次中文版本。最后，通过与原作者Elizabeth Dannenbaum教授及其团队中精通中文的Joyce Fung教授反复沟通，针对因中外文化差异导致异议的条目进行修改讨论，确定最终用于本研究的中文版VVAS视觉性眩晕量表。中英文版本对照见表1。

表1 VVAS视觉性眩晕量表Table 1 Visual VertigoAnalogue Scale(English Version and Chinese Version)

由于各国经济文化导致的差异，VVAS视觉性眩晕量表的汉化并非简单的直译过程。VVAS视觉性眩晕量表中条目2按原英文版直译的话应该是以乘客身份坐在小汽车里，但考虑到目前国内仍使用公共交通工具者居多，如公共汽车、出租车等。故在和原作者商量后括号注明车包含公共汽车、出租车或私家车。条目3原版直译为在荧光灯下，原作者意指灯光为白色荧光灯，但在国内荧光灯多为彩色且日常生活中荧光灯使用率不高，更多的是节能灯、白炽灯。因此在括号内注明灯光包含白炽灯、节能灯、白色荧光灯。条目5直译为在购物中心，中国的购物中心则包含商场，各种购物市场以及街道，经沟通后均意在表述为在较大的空间，且有着较多的人或店铺的场所，故译为在人多的场所（商场、市场、街道）。条目9简译为看电视，但原作者指出电视片类型专指动作片，故括号注明。

1.2 受试对象

受试对象为2017年9月至2018年4月在南方医科大学南方医院以眩晕/头晕/头昏/不稳为主诉，并进行前庭功能检查的患者。共纳入病例809例，其中男性331人，女性478人，平均年龄（47.03±15.14）岁。排除标准为不能正确理解量表及不愿配合的患者，以及量表填写不规范或者填写不能达到相应要求的患者。

1.3 测试方法

采用手机扫描量表二维码的形式收集资料，记录内容包括受试对象基本信息，详细病史及各眩晕量表内容。患者进行前庭功能检查前先填写VVAS视觉性眩晕量表初填版，待前庭功能检查完成后再次填写VVAS视觉性眩晕量表复填版。复填版VVAS视觉性眩晕量表是在初填版的基础上，将题目顺序及选项打乱以消除记忆效应。如患者在填写过程中有疑问可由技术员向其作解释，但不得诱导患者做出选择。

1.4 统计学分析

调查结果采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（xi s）表示。VVAS视觉性眩晕量表的信度检验采用内部一致性信度（Cronbach α系数）和重测信度（t检验）。VVAS视觉性眩晕量表的效标效度检验采用与目前国内使用较多的DHI（Dizziness Handicap Inventory）[8]量表进行不同维度Spearman相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VVAS视觉性眩晕量表的信度检验

2.1.1内部一致性信度

VVAS视觉性眩晕量表的Cronbach α系数为0.952，与原量表的系数值（Cronbach α=0.94）相近[6]，表明该量表的内部一致性良好，具有较高的内在信度。

2.1.2重测信度

结果显示VVAS视觉性眩晕量表初填版得分13.96±20.489，复填版得分13.32±19.225（t=0.953,P＞0.05）。二者差异无统计学意义，即两次量表评分差别不大，表示该量表具有较好的重测信度。

2.2 VVAS视觉性眩晕量表的效标效度检验

VVAS视觉性眩晕量表与DHI量表进行总分及其三个维度的Spearman秩相关分析。结果显示VVAS眩晕量表总分与DHI量表总分相关系数r=0.512(P＜0.001)，差异有统计学意义（相关系数值及各维度分析见表2）。说明两者一致性较好，VVAS视觉性眩晕量表具有较好的效标效度。

3 讨论

研究表明，急性前庭功能损伤会增强患者的视觉依赖，特别是对于损伤之前就存在视觉依赖的患者，进而导致视觉性眩晕[3]。视觉性眩晕患者通常会表现为极度的紧张感，甚至引起焦虑，并且对视觉环境高度敏感，产生一系列空间和运动不适感。这种极度的紧张感或者焦虑本身可能已经改变了视觉前庭的整合机制，从而导致更大的视觉依赖性[9]。同时，对于视觉性眩晕患者，恰恰是焦虑的加剧而非视觉性刺激会引起前庭神经核和蓝斑的神经元兴奋，从而引起眩晕和姿势不稳感。因此，视觉性眩晕也表现为一定程度上的功能性眩晕或者心因性眩晕[10]。借鉴心理学评价所采用的问卷和量表进一步将眩晕患者的主观感受进行量化，对患者生活质量和严重程度进行评估，是临床常用而有效的手段和工具[11]。本研究针对视觉性眩晕的程度进行了量化评估，后续纳入一定的心理学评价进行综合全面的分析是进一步的研究方向。

目前视觉性眩晕的临床诊断主要是基于患者的主诉及病史[12]。但因眩晕症状本身的主观性及复杂性，这种诊断的可靠度极其有限。对视觉性眩晕明确诊断的缺乏，也会造成患者一定的紧张感和焦虑，进而加重视觉性眩晕的程度。相反，对其明确的诊断可使患者的主诉得到更多的重视，同时也会让患者更加关注自身的感官症状与情绪之间的联系，进而形成一个正向的反馈过程。视觉性眩晕的明确评价和诊断对于提高患者的依从性和治疗效果都有着非常积极的意义。因此，VVAS视觉性眩晕量表对于视觉性眩晕的评估、诊断、治疗及康复等方面都具有重要的作用。

表2 VVAS视觉性眩晕量表与DHI量表总分及各维度相关系数值Table 2 The criterion validity of the VVAS scale(Relevance to the DHI scale)

目前国内已有的眩晕评价量表如2015年汉化的 DHI（Dizziness Handicap Inventory,DHI）量表，更多的是用来确定眩晕对生活各方面的影响，而不是眩晕本身的程度。2015年汉化的VSS（Vertigo Symptom Scale,VSS）[13]量表，则侧重眩晕引起的全身各方面不适的程度，均不是针对视觉性眩晕症状的评估。国外针对视觉性眩晕的量表有Situation Characteristics Questionnaire[14]量表和Longridge and Mallison Interview Questions[15]量表。前者包含41个条目，选项“0”代表“没有影响”到“3”代表“严重困扰”来评估视觉性眩晕的程度；后者则是在5个引起眩晕的情境下让患者选择“是”或“否”。相较而言，VVAS视觉性眩晕量表作为一个特异性评价视觉性眩晕的工具，其明显的优点就在于它可将眩晕这一复杂症状的严重程度量化为具体的数字，并且简单、快速、易行。这对于门诊收集患者资料、提高诊疗效率都具有非常重要的临床价值。同时，在眩晕患者的治疗过程中，采用简单可量化的眩晕症状评估量表可有效的评估患者的治疗效果，从而对增强患者信心及促进治疗效果也有显著的作用。在后续的研究中也将结合视觉性眩晕的治疗纳入量表反应度的评估。

量表的信度涉及量表（问卷）测验结果的一致性和稳定性，其目的是控制和减少随机误差的产生。内在一致性是量表信度的最重要特征之一，Cronbach α系数是常用的评价量表内在一致性的方法，一般认为Cronbach α系数＞0.7为好[16]。本研究VVAS视觉性眩晕量表的Cronbach α系数为0.952，表明该量表的内部一致性良好，具有很高的内在信度。重测信度考虑到患者经过诊治后眩晕程度可能会有所减轻，因此分别在前庭功能检查进行前与前庭功能检查完成后，填写两次条目顺序不同的VVAS视觉性眩晕量表。两次得分的t检验显示P＞0.05，表明前后两次测试结果无显著性差异，该量表重测信度较好。

量表的效度是指测验的有效性和正确性，测验的效度越高，表示它所测量的结果越能代表所测行为的真实特征[17]。统计学上一般使用一个公认有效的量表作为金标准，通过检验新量表与金标准之间的相关性来体现新量表的效标效度[18]。因此在本研究中采用VVAS视觉性眩晕量表与DHI量表的总分及各维度进行Spearman相关性分析来体现效标效度。结果显示二者总分呈正相关，这也与国外一些学者论证结果一致[19,20]。同时VVAS视觉性眩晕量表与DHI量表三个维度即躯体、功能、情感上的相关系数也呈正相关。本研究中VVAS视觉性眩晕量表与DHI量表中躯体维度相关性最高，可能是由于VVAS视觉性量表中的条目本身就是一些躯体上的动作是否引起眩晕，因此和DHI量表的躯体维度的相关性较高。

同时通过与原作者效度分析对比，我们发现本研究中VVAS视觉性眩晕量表与DHI量表的总分相关系数略低于原英文版[6]。究其原因可能是，首先不是所有的眩晕头晕患者都伴有视觉性眩晕，前来就诊的患者可能来自于各个科室，有些仅为头昏沉或不稳感。其次，对于一些急性发作且程度较重的眩晕头晕患者来说，尚未经历过VVAS视觉性眩晕量表中的情境。同时，对于国内一些生活水平相对落后的地区的患者，并未经历过如看电影、乘坐手扶电梯等情境。以上原因可能导致中文版VVAS视觉性眩晕量表得分相对较低，与DHI量表的相关性不如原英文版的相关性显著。

总的来说，可以认为经研究汉化的VVAS视觉性眩晕量表在评价眩晕尤其是视觉性眩晕程度上具有较高的可行性，较好的信度、效度及可重复性，可广泛应用于临床评价眩晕患者的视觉性眩晕程度。

致谢 感谢本量表原作者Elizabeth Dannenbaum教授和原作者团队精通中文的Joyce Fung教授的大力支持。