腹腔探查对结核性腹膜炎诊断价值的临床观察研究

李志华，张 建，叶 静，杜钟珍

结核性腹膜炎属于临床常见的腹腔感染性疾病之一，主要是由机体感染结核分枝杆菌所致，患病率较高，有数据统计发现，女性的患病率高于男性[1-2]。为改善患者预后，需尽早对患者实施诊断及治疗干预。其临床症状以腹胀、腹痛等不适、低热、盗汗、消瘦等较为常见，临床症状缺乏典型性；所以，单凭患者临床表现对患者实施诊断的准确率欠佳，较易出现误诊或漏诊现象，所以，为保证检验效果的有效性，对患者实施其他辅助诊断措施十分必要[3-4]。随着医学技术的不断发展，腹腔技术亦获得了较快的发展，目前，该技术已被广泛用于各类疾病的诊断及治疗过程中[5]。天津市海河医院对37例疑似结核性腹膜炎患者均实施术前腹部CT检查，以探究腹腔探查的诊断优势，见如下报道。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2010年1月1日—2018年4月30日我院37例疑似结核性腹膜炎患者作为观察对象，37例疑似结核性腹膜炎患者年龄为19～75（46.75±6.73）岁，男女分别为 13（35.14%）、24（64.86%）例；临床表现：26例患者存在腹胀，16例患者存在乏力，19例患者存在腹部不适，11例患者存在纳差，3例患者存在盗汗。经我院医学伦理委员会批准以及37例患者或家属知情同意后开展研究。

1.2 方法 对37例疑似结核性腹膜炎患者均实施术前CT检查、腹腔探查，具体检查方法为：（1）CT检查：本组37例患者采用螺旋CT扫描仪进行检查，要求患者空腹检查，并在检查前半小时内服用1.5%的泛影葡胺液1500 mL，层厚为10 mm，层距为10 mm，进行增强扫描时采用碘海醇自肘静脉注射90 mL。协助患者采取平卧体位，结合患者病情对患者实施全腹部检查，注意观察患者是否存在腹水、肠管扩张、前腹膜及大网膜等情况，并指导患者采取多种体位，以便观察腹水的流动性。扫描结束后，由我院放射科医师进行阅片处理。（2）腹腔探查：对13例患者实施气管插管操作及全身复合麻醉处理，待麻醉效果满意后，指导患者采取仰卧位，于患者脐部作一手术切口（3 mm），并将其作为观察孔，对患者建立人工气腹，使患者气腹压力低于12 mmHg，置入腹腔镜，并结合患者病情置入5 mm套管及10 mm套管,然后置入活检钳，取3～4处病变组织，将其送至实验室进行病理检查。对于24例疑似严重粘连者，考虑腹腔镜探查困难，对患者实施全身麻醉，于其脐部腹壁最松弛处取一切口（2～3 cm），行开腹探查，经初步分离粘连后，取周围腹膜送病理活检。

1.3 评估指标 将CT检查结果、腹腔探查结果和术后病理活检结果进行比较，研究对比腹腔探查对结核性腹膜炎的诊断结果，其中阳性为结核性腹膜炎，阴性为非结核性腹膜炎。

1.4 统计学分析 选择统计学软件（SPSS17.0）进行指标对比，计数资料（%）的统计学方法选择χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔探查和CT检查结果对比 经术后病理活检结果显示，37例患者中，26例患者被确诊为结核性腹膜炎，误诊1例，漏诊0例。经CT检查显示，37例患者中，21例患者被诊断为结核性腹膜炎，误诊5例，漏诊11例。

腹腔探查诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、总准确率分别为90%、100.00%、97.30%，CT诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、总准确率分别为60.00%、50.00%、56.76%，腹腔镜探查诊断结核性腹膜炎的总准确率相比CT明显更高，P＜0.05，见表1、表2。

2.2 结核性腹膜炎分型诊断结果比较 从表格内容所知，腹腔探查可有效对结核性腹膜炎进行分型诊断，总符合率为90%，CT诊断结果符合率为70%，将腹腔探查结果和术后病理活检结果进行对比发现，腹腔探查符合率高于CT检查。

3 讨论

结核性腹膜炎的临床症状以腹胀、腹部不适、低热、盗汗、消瘦等较为常见，临床症状缺乏典型性，所以，单凭患者临床表现对患者实施诊断的效果欠佳，较易出现误诊或漏诊现象，所以，为保证检验效果的有效性，对患者实施其他辅助诊断措施十分必要[6]。

随着医学技术的不断发展，腹腔技术亦获得了较快的发展，目前，该技术已被广泛用于各类疾病的诊断及治疗过程中[7-9]。相比于传统剖腹检查，腹腔镜探查具有创伤小、痛苦小等优势，患者的接受度及认可度更高，且腹腔镜探查具有广角、高清晰度等优点，可有效探查到盆腔各脏器、前腹壁腹膜、胆囊、阑尾、胃前壁、胰腺体尾部、部分肝脏表面及大网膜等组织的情况，便于临床医师全面分析患者病情，了解病灶分布及病情进展情况，同时，该检查可取可疑组织进行病理检查，对获取患者病理资料具有十分积极的意义[10-12]。但需要强调的是，在对患者行腹膜活检的术式选择上，应根据临床情况决定。结核性腹膜炎渗出期，往往腹膜和腹腔脏器无粘连，行腔镜探查多可顺利建立气腹，探查多可完成。粘连期，多有腹腔积液由多变少的过程，影像学检查多可见腹膜与腹腔脏器或挛缩的网膜粘连紧密，甚至局部形成包块，此类患者建议行小切口开腹网膜活检，因患者粘连严重，多无法建立气腹，甚至在建立气腹过程中损伤肠管或网膜，因患者存在结核感染，肠管损伤后易形成肠漏，造成医源性损伤，加大治疗难度。在术后恢复方面，腹腔镜探查具有更明显的优势，患者胃肠动力恢复及术后疼痛不适都较轻微，但腔镜探查费用略高。对于大家都顾忌的开腹探查结核菌污染伤口或结核菌腹壁种植转移问题，在我们的临床治疗中没有发现此类病例。就病理活检结果分析，腔镜探查和开腹探查阳性率没有分别。

表1 与术后病理活检结果对照（n）

表2 CT、腹腔探查对结核性腹膜炎的诊断结果比较 [n/n（%）]

术后病理活检是目前诊断结核性腹膜炎的金标准，但该检查的检验时间较长，缺乏前瞻性[13-14]。本研究为探究腹腔探查的诊断结果，对37例疑似结核性腹膜炎患者均实施术前CT检查、腹腔探查，研究发现，腹腔镜探查诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、总准确率分别为90.00%、100.00%、97.30%，CT诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度、总准确率分别为60.00%、50.00%、56.76%，腹腔探查诊断结核性腹膜炎的总准确率相比CT明显更高，这提示相比于CT检查，腹腔探查的有效性更高，具有更高的准确率，便于临床医师分析患者病情。对结核性腹膜炎的分型诊断中，CT检查组渗出型10例，粘连型15例，干酪型1例，符合率70%，腹腔探查组渗出型12例，粘连型20例，干酪型2例，符合率90%，两组比较无显著差异，腹腔探查诊断结核性腹膜炎的敏感度、特异度较CT检查更优，但组间比较结果无显著差异，出现该现象很可能是由于研究样本例数过少所致，为保证研究结果的有效性，需进一步开展大样本研究。同时，数据显示，腹腔探查可有效对结核性腹膜炎进行分型诊断，总符合率为90.00%，将腹腔探查结果和术后病理活检结果进行对比发现，这提示腹腔探查有助于医师对患者病情实施分型诊断，从而更有助于临床医师为患者制定治疗方案。

陈勇、克力木[15]在《腹腔镜探查在结核性腹膜炎诊断中的价值》一文中详细分析了腹腔探查的效果，其以49例疑似结核性腹膜炎患者为研究对象，对其实施常规腹部CT、腹腔镜腹腔探查等检查，并以最终依据病检结果为依据，通过研究其发现，腹腔镜腹腔探查术的确诊率为96%，相比腹部CT检查明显更高，通过研究其认为，腹腔镜腹腔探查术诊断结核性腹膜炎十分可行，诊断准确率极高,且具有经济、省时等优势。将陈勇、克力木的研究结果和本研究进行对比可知，两者无显著差异，均认为腹腔探查术的诊断效果更优，有助于临床医师分析患者病情。同时，较多研究证实，腹腔镜探查技术不仅可有效观察患者壁层及脏层腹膜的色泽、渗出、肿块及血管分布情况，并能有效观察周围脏器（肝、脾、胆囊等）的异常情况，对检查患者并发疾病具有一定的意义。此外，腹腔镜具有图像放大功能，有助于手术医师发现微小病灶，且能准确取出可疑组织，减少对正常脏器的损伤，有助于获得病灶组织的分型情况，为患者后续治疗提供重要依据。此外，结核性腹膜炎渗出型和粘连型占大多数，对于粘连严重患者，建议慎重使用腹腔镜探查，所以对结核性腹膜炎外科诊断手术需开腹探查及腹腔镜探查据不同患者情况联合使用，以达到提高诊断率，同时予患者减少不必要的手术损伤。

综上所得，对结核性腹膜炎患者采取腹腔探查切实可行，具有较高的准确率，可为临床医师分析病情提供依据。