CT血管造影(CTA)及超声心动图(UCG)在复杂心脏畸形中的应用价值比较

1.河南省郑州市第七人民医院心血管外科 (河南 郑州 450000)

2.河南省郑州市第七人民医院CT室(河南 郑州 450000)

陈国锋1 牛冬梅1 王青青1王国锋1 张兴雨2

先天性心脏病(Congenital Heart Disease，CHD)是指胚胎发育时期心脏及大血管发育异常或形成障碍导致心脏结构异常，或者指出生后部分应该关闭的通道未能关闭[1]。复杂性先天性心脏病(Complex Congenital Heart Diseas，CCHD)是指法洛四联症(肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大)、肺动脉闭锁、右室双出口、大动脉转位、左室发育不良、右室发育不良、完全型肺静脉异位引流、完全型心内膜垫缺损、主动脉弓中断等心血管畸形复杂的疾病[2]。据估算，我国CHD约占活产新生儿的7%～8%，每年约有4万台CHD手术，其中CCHD约占20%，大约有1/2的CCHD患儿在出生一年内死亡[3]，故合理的术前检查可以帮助临床制定合理的手术方案，减少手术风险，提高手术成功率。本次实验对56名CCHD患者的术前CT血管造影(Computed Tomographic Angiography，CTA)及超声心动图(Ultrasound Cardiogram，UCG)两种影像资料进行分析，旨在分析评估二者在CCHD中的诊断价值，以期为该疾病的临床检查提供可靠的依据，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次实验研究对象选自我院心外科近两年(2016年2月-2018年2月)诊治的56名均经手术证实的CCHD患者。纳入标准：①术前均进行过CTA及UCG检查；②配合度高，耐受造影剂；③无脑、肝、肾及其严重器质性疾病；④患者及家属同意，并签订检查同意书。排除标准：①造影剂过敏；②合并肝、肾等严重脏器功能不全；③有精神障碍不能配合检查；④恶性肿瘤疾病；⑤伴有其他影响检测结果的心脏疾病；⑥扫描图像不佳影响诊断；⑦孕妇及哺乳期妇女。患者年龄为3d～50岁，平均(6.2±1.36)岁；男女比例为32/24；发绀患者例35例，无发绀者21例；肺动脉狭窄5例、室间隔缺损7例、主动脉骑跨3例、右心室肥大5例、右室发育不2例、左室发育不良6例、大动脉转位4例、完全型心内膜垫缺损7例、完全型肺静脉异位引流6例、肺动脉闭锁6例、右室双出口3例、主动脉弓中断7例、动脉导管未闭6例，部分患者有合并畸形。

1.2 检查方法

1.2.1 冠脉CTA检查：所有被检者采用GE Light speed 64排螺旋CT，被检者于扫描前半小时行造影剂过敏试验，口服25～50mg美托洛尔或12.5～25mg氨酰心胺控制心室率至低于90次/分，并进行屏气训练。对于不能配合的新生儿，睡熟后或口服10%水合氯醛(青岛宇龙海藻有限公司，国药准字H37022673)镇静后开始检查。扫描时受检者取仰卧位，舌下含服硝酸甘油片，连接高压注射器及电极导联，使用回顾性电压门控技术，单次呼吸末屏气扫描，屏气时间10～15s，扫描范围为气管隆突至心脏膈面。于降主动脉根部画出感兴趣(ROI)，阈值为110～150HU。使用双筒高压注射器以4～5mL/s的速度注入碘帕醇(上海博莱科信谊药业有限责任公司，国药准字J20100023，规格：37g(I)/100mL/瓶)，剂量为1.5～2.5mL/Kg，随后以4.5～6mL/s的速度加推生理盐水30～50mL(小儿速度为0.5mL/s)，紧接着行造影剂实时追踪扫描，达到阈值110HU后自动执行冠脉CTA扫描。扫描参数：管电流200～300mA(新生儿可适当调整)，管电压120mV，螺距0.16～0.20mm。所有操作有经验丰富的影像科技师严格按照操作规范进行。

图像处理：将扫描数据传至工作站，由两名工作经验丰富的影像科医生对扫描图像进行曲面重建(CRP)、对大密度投影(MIP)、容积再现(VRT)、表面阴影显示(SSD)等后处理重建心脏及周围大血管的图像。

1.2.2 UCG检查(经胸超声心动图)：所有被检者采用Phillips iU22及iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头选用频率1.0～5.0MHz的S5-1探头或频率3.0～8.0MHz的S8-3心脏探头。被检者取仰卧位，向左倾斜30～45°，左手臂置于头后，常规接上心电图进行心电图示波。新生儿睡熟后由家长协助进行检查。于胸骨旁左室长轴、短轴及大动脉短轴切面，心尖部四腔、五腔及两腔切面，剑突下四腔心切面，胸骨上窝主动脉弓切面行多切面超声检查，观察心脏内部及心外大血管结构，对于以上切面仍显示不好的复杂畸形，可以根据情况适当调整。所有患者均由经验丰富的超声科医生严格按照相关操作要求进行，检查过程如有突发情况立即妥善处理。

1.3 检查结果及评估分别由工作5年以上的2名影像科医生及2名心外科医生对采用“双盲法”对所有影像资料进行查阅并给出详细的诊断结果，如有分歧则相互协商或寻求第三者帮助达到尽可能一致的诊断结果。

1.4 数据分析数据分析采用SPSS19.0软件，冠脉CTA及UCG检查结果及正确率以例(n)或百分比率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠脉CTA及UCG检查与手术结果比较56例CCHD患者手术发现心脏畸形共处132，其中心内畸形61处，心外畸形71处。

心脏畸形总诊断的结果：冠脉CTA及UCG检查诊断的准确性分别为93.94%(124/132)、87.12%(115/132)，二者之间无显著差异(P＞0.05)。

心内畸形诊断结果：冠脉C T A 及U C G 检查诊断的准确性分别为9 0.1 6%(5 5/6 1)、86.89%(53/61)，二者之间无显著差异(P＞0.05)。

心外畸形诊断结果：冠脉C T A 及U C G 检 查 诊 断 的 准确性分别为，二者联合的准确性为9 7.1 8%(6 9/7 1)、87.32%(62/71)，冠脉CTA显著优于UCG检查(P＜0.05)。

表1 冠脉CTA及UCG检查与手术结果比较[n（%）]

2.2 冠脉CTA及UCG检查图像冠脉CTA及UCG图像上均可显示患者心脏位置、房室隔结构、房室连接、瓣膜结构及活动、大血管位置及走形、心室的连接、房室的大小、大血管直径等异常，冠脉CTA可更直观显示心脏外大血管异常，UCG更利于显示患者心脏内部结构及异常血流，见图1-8。

3 讨 论

CHD的种类很多，有些患者可同时合并几种心脏畸形，其临床表现与心脏畸形的大小和复杂程度密切相关，轻者无明显症状，重者可出现缺氧、休克、甚至死亡[1]。少部分心脏畸形患者在5岁前可自愈，临床症状轻者可无需治疗，而CCHD的胎儿在出生后不久即可出现严重症状，甚至危及患者的生命，故需要手术治疗校正畸形[4]。随着医学技术的日益完善，多数患者经过及时合理的手术治疗均能恢复正常，为减少手术风险，提高手术成功率，临床医生需要通过一些影像学手段了解患者心脏内外的结构及畸形情况，因而提高患者术前检查的准确性至关重要。

UCG检查在心脏检测中具有许多优势，是心脏疾病的首选检查方法[5]。本次实验采用的经胸超声心动图检查(Trans Thoracic Echocardiography，TTE)是一种创的检查方法，无需注射对比剂、同位素等，且操作简单，可重复性高，可用性强[6]。其次超声成像根据心内的解剖标志定位，即使心脏畸形导致结构改变或移位导致心脏位置改变，仍可准确识别心脏成像平面[6]。且连续多普勒对血流分变率高，其频谱可反映高速血流的速度[6]。超声检查过程中可以根据病变情况改变探头切面，多平面多方位地观察心脏内部及外部结构并能够测量各心腔大小、心外大血管的直径、心室壁厚度、心室壁运动对心脏的功能进行评估。但是TTE检查也有一些缺点，其检查图像会受到患者胸骨、肋骨、肺组织、及肺内气体等的干扰，对患者及操作者的配合度也有一定的要求[7]。

冠脉CTA检查技术近年来发展迅速，为心脏畸形的检查提供了新的检查手段。冠脉CTA检查具有较高的空间及时间分辨率，且扫描时间短成像快，在心脏检查中应用越来越广泛[8]。心脏轴位图像可以清晰显示心外大血管形态，同时通过三维重建技术，可以精确多方位地观察心外大血管的走行、室壁的运动，并能够通过注入的造影剂判断心脏血管有无阻塞狭窄等[8]。有学者研究认为[9]，UCG对主动脉弓、冠状动脉、头臂静脉、上腔静脉等心脏外大血管的检测易受骨骼及肺等影响，影响医生对心脏外血管畸形的判断，而冠脉CTA检查对心脏外大血管的检查具有较高的价值，与本次研究结果与其结论大致相符。冠脉CTA检查也有不足之处，其不能检测出心脏血流动力学及心血管功能[10]。

本次研究中，冠脉CTA及UCG检查对CCHD疾病总的诊断结果无显著差异，二者均具有较高的诊断价值。其中冠脉CTA检查共诊断心内畸形55处，准确率为90.16%，UCG检查共诊断心内畸形53处，准确率为86.89%，二者诊断准确率无显著差异。有报道认为，UCG检查对心内畸形的诊断优于冠脉CTA，能够清晰显示心脏瓣膜结构并测量心脏瓣膜开口及面积等[11]，本次实验中两种检查方法对心内畸形的诊断结果无显著差异可能是研究样本数量过少，或者选取范围过小，可扩大样本量并排除影响因素进一步研究。而对于心外畸形诊断中，冠脉CTA检查共检出69处，准确率为97.18%，UCG检查共检出62处，准确率为87.32%，冠脉CTA检查显著优于UCG检查，与闵智乾[12]等结论一致。

综上所述，本次研究中，冠脉CTA及UCG检查在CCHD疾病中总的诊断结果差异不大，均是CCHD的有效检查手段。两种影像检查方法各有优劣，冠脉CTA对心脏大血管畸形的诊断价值优于UCG检查，但UCG检查对心内畸形的显示更为直观清晰。临床行CCHD手术前可将两种影像检查结果结合考虑，全面分析评估心脏结构及功能，制定合理个性化的手术方案。

图1-8 CCHD患者冠脉CTA及UCG检查部分图像。图1-2为左肺动脉缺如，CTA三维成像及轴位示患者左肺动脉主干及分支未显影，右肺动脉主干部分狭窄；图3为主动脉骑跨，最小密度投影图像示患者左肺动脉起自右肺动脉后方，呈环形跨越右主支气管向左后方迂曲走形；图4为双主动脉弓，容积再现图像示双主动脉弓形成血管环；图5-6为左室间隔缺损，超声图像示患者左室、左房增大，室间隔连续性中断，收缩期室水平左向右红色过隔血流；图7-8为房间隔缺损，超声图像示右房右室增大，房间隔连续性中断，收缩期房水平左向右红色过隔血流。