经导管动脉栓塞术治疗重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤破裂出血

艾 敏，刘 丽，陈 波，徐向贤，张 翔，卢光明，许 健*

(1.东部战区总医院医学影像科，江苏 南京 210002；2.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)并发假性动脉瘤发生率仅为1.3%～10.0%[1]，但如不及时处理，患者死亡率高达90%[2]，一旦发现假性动脉瘤破裂出血，紧急处理至关重要。有研究[3]报道，手术干预SAP并发假性动脉瘤后患者死亡率仍为50%～100%。经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolizaiton， TAE)微创且栓塞效果确切，目前已经成为新的“一线”治疗选择。本研究回顾性分析TAE治疗13例SAP并发假性动脉瘤的患者资料，评价TAE疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月—2018年1月因SAP并发假性动脉瘤破裂出血于我院接受治疗的13例患者，其中男8例，女5例，年龄29～70岁，平均(52.0±13.0)岁；其中8例(8/13，61.54%)SAP诱因为胆源性，12例(12/13，92.31%)表现为腹腔引流管出血(表1)。

1.2 治疗方法 采用Seldinger技术穿刺股动脉，引入5F鞘管(Terumo Corporation)。经鞘管送入5F肝管(Cook公司)，依次送至腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，并行动脉期、实质期及静脉期DSA造影；发现责任动脉呈“瘤样扩张”伴对比剂充盈时，提示假性动脉瘤可能，即刻以2.6F Stride微导管(Asahi Intecc)行超选择性造影，以明确有无假性动脉瘤。

确认假性动脉瘤责任动脉为腹腔干分支大血管(胃十二指肠动脉、脾动脉)时，经2.6F Stride微导管以“宝塔型”弹簧圈(Cook公司)逐一填塞假性动脉瘤破口远端及近端，最后以适量自制明胶海绵颗粒栓塞近端；如责任动脉为小分支血管、且微导管难以超选择插入，予以适量自制明胶海绵颗粒栓塞；如责任动脉为其他腹腔内侧支血供丰富的分支血管，则单纯以弹簧圈栓塞，但须栓塞假性动脉瘤破口远端及近端。以复查造影提示载瘤动脉或瘤腔不复显影为栓塞完全。

2 结果

13例SAP患者并发15个假性动脉瘤。11例并发感染性假性动脉瘤13个(2例各发现2个不同部位假性动脉瘤)，其中5例(5/11，45.45%)死亡；2例并发腐蚀性假性动脉瘤2个，无死亡病例(表1)。

15个假性动脉瘤中，6个(6/15，40.00%)主要责任动脉为脾动脉(图1)，以弹簧圈栓塞2个、弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞4个假性动脉瘤；5个(5/15，33.33%)以肠系膜上动脉为主要责任动脉，以弹簧圈栓塞2个、明胶海绵颗粒栓塞2个假性动脉瘤，1个假性动脉瘤栓塞失败；2个(2/15，13.33%；图2)以胃十二指肠动脉为主要责任动脉，以明胶海绵颗粒栓塞1个、弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞1个假性动脉瘤；1个(1/15，6.67%)主要责任动脉为肠系膜下动脉，以弹簧圈栓塞；1个主要责任动脉为胃网膜右动脉(1/15，6.67%)，以明胶海绵颗粒栓塞。

表1 13例SAP并发假性动脉瘤破裂出血患者一般资料

图1 患者男，48岁，SAP伴胰腺坏死组织感染，腹腔引流管出血2 h A.以微导管行超选择造影，发现脾动脉主干中段“瘤样扩张”(箭)，伴对比剂积聚，诊断为假性动脉瘤； B.以金属弹簧圈(箭)自假性动脉瘤破口远端至近端逐一栓塞，最后以适量自制明胶海绵颗粒栓塞； C.复查造影提示假性动脉瘤栓塞完全，同时见胃短动脉(箭)供应脾脏

图2 患者男，41岁，上腹胀痛20天，SAP伴胰腺坏死组织积聚 A.上腹部增强CT动脉期示脾胃间隙有对比剂充填(箭)，考虑腹腔内出血； B.胃十二指肠动脉造影提示远端分支血管呈“瘤样扩张”伴对比剂积聚(箭)； C.以Stride微导管超选择插至责任动脉造影，明确为假性动脉瘤(箭)； D.经微导管推注适量自制明胶海绵颗粒后复查造影，见载瘤动脉仅近端残段显影(箭)，提示栓塞完全

TAE治疗13例SAP并发15个假性动脉瘤的技术成功率为93.33%(14/15)。1例TAE术后出现脾脓肿，经穿刺引流及抗感染好转；2例(2/13，15.38%)TAE术后复发出血，经DSA证实为新假性动脉瘤。

3 讨论

SAP并发假性动脉瘤可按是否处于感染期分为腐蚀性假性动脉瘤和感染性假性动脉瘤。SAP爆发时，激活的胰蛋白酶不断腐蚀胰周动脉管壁，薄弱的动脉壁在血流冲击下向外膨出形成囊腔，形成腐蚀性假性动脉瘤，多处于胰腺及胰周组织坏死及假性囊肿形成之后，与组织坏死液、囊液富含胰酶有关。腐蚀性假性动脉瘤破裂出血呈规律性，当出血累积到一定量时，破裂口周围可形成纤维化的包膜，出血停止，但有再次破裂可能。腐蚀性假性动脉瘤预后较好。感染性假性动脉瘤多处于SAP发病的感染期，病情复杂，患者预后差，死亡率高达30%～50%[4]。感染性假性动脉瘤破裂引发的出血量大，难以自行停止，原因可能如下：①感染发生时会导致凝血功能障碍，与假性动脉瘤破裂出血形成恶性循环[5]；②感染刺激炎症介质大量释放，诱导胰腺组织坏死，促使胰酶激活与释放，腐蚀动脉管壁[6]。王春友[7]报道，感染性假性动脉瘤死亡率为33.3%；本研究为45.45%。本组5例患者最终死亡原因为SAP病情进展至脓毒血症及全身多器官功能衰竭，提示对控制感染不仅可以预防假性动脉瘤破裂出血，也可缓解SAP病情，改善预后。本研究采取以下抗感染措施：①药物控制，结合病情变化，反复进行血液细菌培养，根据培养结果调整抗生素用法及用量；②清除感染源，对腹腔坏死组织及时予以微创穿刺引流或外科手术清创、切除。

Czernik等[8]报道，相关责任动脉形成假性动脉瘤的发生率分别为脾动脉40%、胃十二指肠动脉20%～30%、胰十二指肠动脉20%～30%、其他责任动脉5%。本研究显示，脾动脉(6/15，40.00%)也是主要责任动脉，但肠系膜上动脉(5/15，33.33%)及肠系膜下动脉作为责任动脉(1/15，6.67%)的比例高于、胃十二指肠动脉作为责任动脉(2/15，13.33%)的比例低于Czernik等[8]的报道，可能与解剖关系有关，即胰头部炎症多侵犯胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉，胰体尾部炎症多侵犯脾动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉。为避免遗漏责任动脉，建议术中常规行腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影。

金属弹簧圈是最常用的介入栓塞材料之一[9-12]。本组15个假性动脉瘤中，4个采用单纯明胶海绵颗粒栓塞、5个采用金属弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞，5个采用单纯金属弹簧圈栓塞，栓塞效果确切，未再次破裂出血。笔者的经验如下：①责任动脉为小分支血管时，微导管超选择插管困难，金属弹簧圈无法释放，可单纯以自制明胶海绵颗粒栓塞；②责任动脉为脾动脉或胃十二指肠动脉等大血管时，由于血流速度快、血流量大，为避免前面释放的金属弹簧圈受血流冲击移位，可联合明胶海绵颗粒栓塞，以促进血流停滞，刺激血栓形成，即经微导管由假性动脉瘤破口远端至近端逐一释放弹簧圈，最后在近端以适量自制明胶海绵颗粒栓塞；③对于侧支循环丰富、但为主干大血管分支血管的责任动脉，可单纯以金属弹簧圈栓塞，但必须同时栓塞假性动脉瘤破口的远端及近端。

Spiliopoulos等[13]报道，TAE治疗SAP并发假性动脉瘤的技术成功率为83%～100%，本组为93.33%(14/15)。SAP病情重、病程长，易继发细菌感染，而腹腔坏死组织感染是导致反复性腹腔出血的重要诱因，故控制感染可有效降低假性动脉瘤破裂出血的可能。Balachandra等[14]报道，SAP并发假性动脉瘤经TAE治疗后复发出血率为18%～37%，本组为15.38%(2/13)，可能与及时给予腹腔感染性坏死组织穿刺引流或外科清创有关。SAP患者胰周动脉管壁受炎性坏死液体及胰液腐蚀变薄弱，受外界刺激而痉挛，本组1例TAE栓塞失败，可能与反复粗暴地对责任动脉进行超选择插管有关。

脾梗死并发脾脓肿是脾动脉栓塞最严重的并发症。与脾动脉末梢栓塞不同，脾动脉主干栓塞术后发生脾梗死的概率较小，因为来自胃短动脉、胃左动脉、胰大动脉、胰背动脉、胰十二指肠动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉及肠系膜上动脉的大网膜支等可形成侧支循环，为脾脏供血[15]。本组1例患者脾动脉上极分支主干假性动脉瘤栓塞后出现脾脓肿，提示在脾动脉TAE围手术期行抗生素预防性治疗十分必要。

总之，SAP合并感染性假性动脉瘤破裂出血的致死率高，应予以紧急处理。TAE治疗成功率高，止血效果明显，一旦发现SAP合并假性动脉瘤，应立即予以TAE治疗。