多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉血泡样动脉瘤效果及其对血管内皮功能的影响

邓燕贤，李 浩，周智鹏*，苗 颖，金 铭，韦家俊

(1.桂林医学院附属医院放射科，2.神经内科，广西 桂林 541001)

颈内动脉血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysms， BBA)好发于颈内动脉非分叉处及床突上段前壁，临床发病率低，仅占颈内动脉的1.0%～6.2%[1]。研究[2]报道，BBA瘤壁仅有纤维组织及外膜覆盖，属于假性动脉瘤；因此，手术过程中出血量常较大且早期易复发。外科手术夹闭和介入血管腔内治疗是现阶段国内外治疗BBA的重要手段。外科手术夹闭动脉瘤时，需去除动脉瘤下方动脉瘤壁，可能造成颈内动脉狭窄，从而诱发缺血性并发症[3]。除闭塞颈内动脉的方法以外，包裹、夹闭、瘤颈缝合、孤立等外科治疗在手术实施及术后恢复过程中均存在出血风险[4]。国外已有研究[5]报道，采用支架集合弹簧圈行介入治疗对BBA具有一定疗效。本研究探讨多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA的效果及其对血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月我院收治的31例颈内动脉BBA患者，其中男18例，女13例，年龄32～72岁，平均(49.6±10.0)岁。纳入标准[6]：①经影像学检查明确为蛛网膜下腔出血(图1A)，且颈内动脉BBA为责任动脉瘤；②动脉瘤位于颈内动脉床突上段前壁、前内侧壁或前外侧壁，且动脉瘤内无穿支血管；③动脉瘤最大径<10 mm；④拟接受单侧颈内动脉BBA多支架辅助弹簧圈栓塞治疗。排除标准：①既往有高血压、脑出血、脑梗死病史；②重大颅脑损伤，如外伤致硬膜下血肿等；③患有精神疾病、认知功能障碍；④颅内占位性病变患者；⑤服用成瘾性药物。本研究经医学伦理委员会批准，患者或其家属知情、同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips Xper FD20 DSA机引导多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA。术前2 h给予阿司匹林及氯吡格雷各300 g抗凝。术中以改良Seldinger法穿刺右股动脉并置入6F血管鞘；将6F导管送至患侧颈内动脉岩骨段，行脑血管造影后重建动脉瘤模型，并选取适当角度测定瘤颈宽度及瘤高。持续静脉滴注肝素钠4 000 U(1 000～1 500 U/h)行全身肝素化。依据血管直径选用LVIS支架(Becton Dickinson公司，LV-23型)及Solitaire支架(GE公司，SL-23型)，并以半释放或后释放方式释放支架；支架系统到达载瘤动脉动脉瘤段后,固定支架并填入1枚3D弹簧圈(Becton Dickinson公司，TC-12型)不解脱。

术后6周内患者每日口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg；其后长期服用阿司匹林每日100 mg。

1.3 评价标准及观察指标 基于术后当天DSA检查结果，采用Raymand分级标准评价动脉瘤栓塞效果[7]：Ⅰ级为动脉瘤基本不显影，Ⅱ级为动脉瘤颈处显影，Ⅲ级为动脉瘤瘤体显影。其中Ⅰ级和Ⅱ级认为栓塞治疗有效，可降低动脉瘤破裂风险；Ⅲ级为治疗无效。

术后对患者进行随访。分别于术后28天及术后3个月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)评价患者预后[8]：0级，症状完全消失；1级，症状轻微，不影响日常生活和工作；2级，轻度残疾，无法完成日常工作，但无需他人照料日常生活；3级，中度残疾，日常生活需要他人帮助，能独立行走；4级，中重度残疾，日常生活需要他人照料，不能独立行走；5级，长期卧床、大小便失禁，完全需要他人看护；6级，死亡。将0～2级定义为预后良好，3～6级为预后不良。

分别于术前及术后1周留取患者空腹静脉血，离心后分离血清、血浆；采用酶联免疫法(enzyme linked immunosorbent assay， ELISA)检测血浆内皮素-1(endothelin-1， ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand factor， vWF)及血清一氧化氮(nitric oxide， NO)水平，用以分析患者血管内皮功能。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。计量资料以±s表示，术后不同时间患者血管内皮功能相关指标比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

颈内动脉BBA瘤颈宽度1.60～3.40 mm，平均(2.52±0.81)mm，瘤高1.20～3.00 mm，平均(2.07±0.68)mm；8例瘤壁或血管壁规则，23例不规则。蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级为Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。

2.1 栓塞治疗情况 对29例颈内动脉BBA顺利完成栓塞，技术成功率为93.55%(29/31)；另2例未栓塞成功，且均因动脉瘤破裂、出血于术后28天内死亡。术中31例共使用66枚支架(LVIS支架34枚、Solitaire支架32枚)，平均每例使用支架(2.13±0.66)个；置入3D弹簧圈66个。顺利完成BBA栓塞的29例患者中，Raymand分级为Ⅰ级22例，Ⅱ级7例(图1)，栓塞治疗有效率100%(29/29)。

顺利完成BBA栓塞的29例患者的mRS分级见表1，术后28天及术后3个月预后良好率分别为68.97%(20/29)和75.86%(22/29)。

2.2 患者血管内皮功能 31例术后1周ET-1、vWF均明显高于术前(P均<0.05)，而血清NO水平较术前明显降低(P<0.001)，见表2。

表1 颈内动脉BBA多支架辅助弹簧圈栓塞治疗后不同时间患者mRS分级(例，n=29)

表2 颈内动脉BBA多支架辅助弹簧圈栓塞治疗后不同时间患者血管内皮功能相关指标比较(±s，n=31)

表2 颈内动脉BBA多支架辅助弹簧圈栓塞治疗后不同时间患者血管内皮功能相关指标比较(±s，n=31)

时间点ET-1(pg/ml)vWF(ng/ml)NO(nmol/ml)术前518.38±22.911.66±0.2037.40±4.88术后1周550.32±28.571.86±0.2933.02±4.24t值-4.848-3.1613.796P值<0.0010.002<0.001

3 讨论

颈内动脉BBA多为小动脉瘤或微小动脉瘤，大多位于颈内动脉床突上段前壁、前内侧壁或前外侧壁，瘤壁薄而脆，基底较宽，瘤体多呈梭形。病理研究[9]发现，BBA多存在血管内膜破损并覆盖外膜及纤维组织，无炎性细胞浸润，外膜覆有血块，具有假性动脉瘤的典型特征。较之其他动脉瘤，BBA更易出血，患者多以蛛网膜下腔出血起病，需尽早给予临床干预。

外科手术是目前治疗BBA的主要方法，包括开颅直接夹闭动脉瘤和动脉瘤孤立术等。介入血管腔内治疗也是常用治疗方法，其中单纯弹簧圈栓塞术及支架辅助下动脉瘤栓塞术均具有一定疗效[8]；但单纯弹簧圈栓塞BBA相对风险较大，将弹簧圈推入动脉瘤过程中可能穿透瘤壁，进而诱使动脉瘤出血[10]。此外，BBA多为小宽颈动脉瘤，弹簧圈放置后常因无法较好地稳定位置，致使栓塞效果较差，术后动脉瘤极易再出血或复发，使得单纯弹簧圈栓塞治疗BBA受到一定限制[11]。多支架辅助弹簧圈栓塞相对更适用于较小的宽颈动脉瘤，在支架辅助下栓塞更加充分，能够有效解决单纯弹簧圈栓塞时不能稳定放置弹簧圈的问题。但有研究[12]报道，多支架辅助弹簧圈栓塞术中弹簧圈亦有可能穿破动脉瘤，术中均需持续给予抗凝药物，不可避免地影响患者的血管内皮功能。本研究以此为着眼点，探讨多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA的效果及其对患者血管内皮功能的影响。

图1 患者女，44岁，突发剧烈头痛、呕吐12 h 入院后头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血(A)，DSA检查可见颈内动脉床突上段前壁BBA(B)，2天后接受患侧BBA多支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术后当日Raymand分级为Ⅱ级(C)

本组31例颈内动脉BBA中，对29例成功实施多支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术后当天Raymand分级为Ⅰ级22例、Ⅱ级7例；术后平均随访(8.92±1.84)个月；术后28天及术后3个月mRS分级显示患者预后良好率分别为68.97%(20/29)和75.86%(22/29)，提示多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA具有一定效果。

在支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA术中，对瘤颈的填塞应尽量致密，以降低再次出血的可能性；在支架释放过程中应注意以动脉瘤颈为中心，层层叠加支架，最大限度地使支架与动脉瘤壁充分贴合。此外，采用支架辅助弹簧圈栓塞还有利于使瘤腔内形成血栓，缩小载瘤动脉的管径，并有利于促进血管内膜增生，从而提高对BBA的疗效。

多支架联合弹簧圈栓塞治疗能够改变动脉瘤血流动力学，进而降低血流对动脉瘤的冲击力；支架对血管内的弹簧圈具有保护作用，可避免其突入载动脉瘤，保证载动脉瘤的血流通畅。此外，多支架联合弹簧圈栓塞还有利于降低血管急性闭塞、弹性回缩、术后血栓形成及发生血管再狭窄的风险。但介入血管腔内治疗后多存在血管内皮损伤。ET-1由血管内皮细胞分泌，在结合相关受体后具有调节血管收缩的作用；vWF由内皮细胞和巨噬细胞合成，血管内皮损伤后vWF可大量释放入血；NO由血管内皮合成并释放，具有舒张血管平滑肌和抑制血小板凝聚的作用[13-14]。本组术后1周患者ET-1、vWF均明显高于术前(P均<0.05)，而血清NO水平明显低于术前(P<0.001)，提示多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA术后对患者血管内皮功能具有一定影响。术中应注意无菌操作并严格控制机械使用，以便尽可能降低对患者血管内皮功能的损伤。

综上所述,多支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉BBA效果较为确切，但术后患者血管内皮功能受到一定损害。