基于演化博弈理论的分级诊疗政策推进策略探索——以大城市长期服药慢性病患者的开药困境为例

张 毅，刘树奎

(1.广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 510000；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510000)

1 引言

随着新医疗改革的逐步推进，以及取消药品加成政策的落实，分级诊疗作为一种改善基本医疗服务资源配置与利用的新兴模式在我国卫生行业得到了广泛的应用与推广，在一定程度上被卫生部门、医院管理者、患者及患者家属等利益主体所接受。分级诊疗是指以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，形成科学合理的就医秩序，基本实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。能够优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等[1]。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》明确指出，我国经济社会转型中居民生活方式的快速变化，使慢性病成为主要疾病负担[2]。慢性病的疾病特征决定患者需长期服药，因此许多处于病情稳定期的患者仅以获取药物为目的前往医疗机构“就诊”，而三级医院仍是患者购药的主要途径。在我国大城市执行分级诊疗的过程中，长期服药的慢性病患者依然面临着诸多问题，如慢性病患者缺乏开药就医顺序教育、社区医院服务能力参差不齐、基药目录固定导致患者开药需求不能得到满足等，这种种问题阻碍了长期服药的慢性病患者基本医疗服务需求的满足，也阻碍了卫生部门合理配置社会医疗服务资源的有效性。

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(2015)》提出，为了推动建立分级诊疗制度，到2015年底，预约转诊服务占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次[3]。自2017年起，就全国范围而言，包括北京、上海、广州等大城市的三级医院均于不同时间取消了便于慢性病患者取药的简易门诊医疗服务。一直以来，长期服药的慢性病患者一般先由三级医院确诊病症，接受其提出的治疗方案，再前往社区医院定期取药和定期复诊。而前往三级医院定期取药的过程只需挂普通门诊号开药即可。因此，三级医院曾经为了减缓挂号难、排队难的现象，专门为这部分慢性病患者开设简易门诊，使其可以直接取药，免除挂号、排队过程。随着公立医院全面取消药品加成，这一重大举措一方面使得药品价格下降，减轻了长期服药慢性病患者的经济负担；另一方面，由于药品零差价无法取得开药服务收入，三级医院药房对医院营利作用的减弱，促使三甲医院逐步减少针对慢性病患者的取药服务，相继取消简易门诊，缩减运营成本，使得慢性病患者再次面临挂号难、排队难的困境。

《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见(2016)》表示，医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权[4]。而因为药品本身具有关乎切身生命健康的特殊商品属性，以及国家为门诊慢性病患者提供的医疗保险报销，长期服药慢性病患者自主购药的情况并不多见。基于患者角度与取药过程相关主体视角发现，长期服药慢性病患者的开药困境，可以归纳为：三级医院满足慢性病患者的取药需求，却遭受排队难、挂号难的困境；社区医疗服务能力参差不齐，未能满足部分慢性病患者取药需求，导致部分慢性病患者重返三甲医院造成取药难的困境。因此，在深化医改的形势下，医药卫生体制改革以及人口老龄化加速的大环境下，如何探求有利于大城市长期服药慢病患者积极、稳定的开药策略，对推进分级诊疗政策全面落实具有重要的意义。

2 长期服药慢性病患者开药困境的研究现状

目前国内学者主要从两个研究视角对长期服药的慢性病患者开药现状进行研究，并取得了一定的研究成果。研究视角分为医疗机构运营的视角，以及长期服药的慢性病患者就医开药行为的视角。基于医疗机构运营的视角，王海龙[5]从社区卫生服务中心慢性病防治专科建设的角度分析，认为社区医院用药限制是患者不得不到大医院，去解决本该在社区卫生服务中心解决的问题的主要因素之一。刘文生[6]对2013 年度厦门市三级医院门诊调查显示，厦门市公立医院门诊总量慢性病开药患者占比为20%以上，长期服药的慢性病患者开药问题是慢性病防治管理的重点。金光辉[7]从全科医生诊疗内容层面调查分析，随机抽取北京市城区6位来自不同社区医院的全科医生接诊的1135名患者，呈现了当前全科医生诊疗内容以开药为主，诊疗内容中开药、用药指导的频次远高于其他诊疗内容的特点。何江江[8]基于慢性病患者处方合理性与服药剂量两方面表现，抽取上海市医疗机构高血压和糖尿病患者处方统计分析，认为高血压、糖尿病慢性病患者主要在社区配药，药品使用类别上略有差异；各级医疗机构高血压、糖尿病用药的采购一致性较差。基于长期服药的慢性病患者就医开药行为的视角，屠慧[9]探索社区医院与三级医院服务协作的认知评价现状，对武汉市第五医院直管社区卫生服务中心的就诊患者采用问卷调查，调查显示，50%以上的患者认为三级医院开的药不能在社区卫生服务机构买到。李亚静[10]采用分层随机抽样方法对镇江市242 名慢性病患者进行问卷调查，探索影响慢性病患者社区就医的主要因素为慢性病诊断、用药较为简单。辛艳[11]通过构造公众社区医院就诊意向选择的结构方程模型，强调由于慢性病治疗的长期性，此类患者选择社区就诊更加经济、高效。

基于对上述文献的整理与梳理，本文认为分级诊疗政策推进下长期服药慢性病患者的开药过程主要受到卫生部门、医疗机构和患者自身行为的影响，上述研究为本文建立演化模型提供了理论基础，特别作用在选取涉及三方演化博弈选择行为策略的收益、效用、损失因素上。总体来看，现有文献研究仍存在一些不足：一是大多数文献研究将大城市慢性病患者的开药困境作为慢性病管理防治的小部分，对其重要性有一定程度的忽视，并没有就解决开药困境的具体实践提供理论和方法；二是大多数文献研究局限于对涉及开药困境的相关主体的行为策略进行描述性分析，少有学者运用博弈理论、构建博弈模型对相关主体行为策略实施的效用、成本、损失进行分析。因此，引入演化博弈理论对长期服药慢性病患者开药困境进行探讨，具有一定的创新价值与实用价值。

3 开药困境的三方演化博弈假设及模型建立

3.1 三方演化博弈的基本假设

长期服药慢性病患者的开药困境，归根到底是分级诊疗政策实施过渡期间，不同群体的利益冲突。长期服药慢性病患者开药困境一旦无法改善，会导致慢性病患者病情难以控制、三级医院重现开药难现象、加剧医患关系冲突等一系列问题。卫生部门作为政策落实的监管部门，对医疗机构行为应有监督、促进作用，对慢性病患者行为有引导、教育作用，医疗机构具有合理最大化利用医疗资源，为患者提供医疗服务的作用，而慢性病患者作为被服务主体，是分级诊疗制度完全落实后的最大受益者。因此，涉及开药困境的三方群体，只有在这种相互作用中找到一个平衡机制，才能形成一种良性循环，打破开药困境，共同达到帕累托最优，使得社会医疗资源利用最大化。而演化博弈论最为重要的运用领域是对制度演化的分析，这种分析主要将制度视为演化博弈的均衡结果[12]。基于演化博弈理论，根据梳理的文献进行以下假设：

(1)假设分级诊疗政策的推进受到卫生部门、医疗机构(包括社区医院与三级医院)、长期服药慢性病患者三个群体行为的影响，且各博弈方都具有有限理性，能够通过不断学习以调整自身策略，以保证自身利益最大化的目标。

(2)假设在卫生部门、医疗机构和长期服药慢性病患者的策略选择中，由于客观存在的信息不对称，卫生部门处于主导地位，长期服药慢性病患者处于从属地位。医疗机构包括社区医院和三级医院，长期服药慢性病患者就医开药过程也绝大部分集中在社区医院或三级医院。

(3)假设卫生部门可以选择干预开药困境，也可以选择不干预，即卫生部门的策略空间为S1{干预，不干预}；医疗机构(包括社区医院与三级医院)可以选择开药行为，或不开药行为，即医疗机构的策略空间为S2{开药，不开药}；长期服药慢性病患者可以根据开药事实选择是否满意医疗机构的开药行为，即长期服药慢性病患者的策略空间为S3{满意，不满意}。

(4)将文献归纳要素中卫生部门、医疗机构、长期服药慢性病患者群体在各个策略组合下的成本、效用、损失进行参数设定，其相关参数与对应含义见表1。

表1 开药困境三方演化博弈模型主要参数及其含义

(5)开药困境三方博弈是非对称博弈。假设在初始状态下，卫生部门选择“干预”策略的比例为x，选择“不干预”策略的比例为1-x；医疗机构选择“开药”策略的比例为y，选择“不开药”策略的比例为1-y；长期服药慢性病患者选择“满意”策略的比例为z，选择“不满意”策略的比例为1-z，其中，0≤x≤1，0≤y≤1，0≤z≤1。

3.2 开药困境推进的三方演化博弈模型

根据以上参数假设以及卫生部门、医疗机构及长期服药慢性病患者群体三方策略的依存性，利用博弈树建立开药困境三方演化博弈模型如图1所示，三方演化博弈矩阵如表2所示，解释如图1。

当卫生部门、医疗机构和长期服药慢性病患者的策略组合为(干预，社区医院开药，满意)时，卫生部门的收益为卫生部门干预分级诊疗政策的收益E1，减去卫生部门干预分级诊疗政策落实的运营成本C1，因此卫生部门收益为：E1-C1；医疗机构的总收益为社区医院为所有长期服药的慢性病患者开药产生的收益E3，减去三级医院不接受所有慢性病患者开药行为的运营成本C4，因此医疗机构收益为：E3-C4；长期服药的慢性病患者的收益为社区医院为所有长期服药的慢性病患者开药，慢性病患者群体接受开药服务产生的效用E5，减去开药成本(1-b)R，因此其收益为E5-(1-b)R。同理也可求出其他几组卫生部门、医疗机构与长期服药的慢性病患者的三方博弈收益值见表3。

图1 开药困境中卫生部门、医疗机构、长期服药慢性病患者三方演化博弈树

表3 开药困境三方的博弈收益值

4 开药困境推进的演化博弈模型分析

4.1 三方演化博弈的复制动态方程

设卫生部门选择“干预”和“不干预”策略的期望收益分别为U11和U12，平均期望收益为U1，则有：

U11= yz(E1-C1)+y(1-z)(E1-C1)+(1-y)z(E1-C1)+(1-y)(1-z)(E1-C1)=(E1-C1)

U12= yz(E2-C2)+y(1-z)(E2-C2)+(1-y)(E2-C2)+(1-z)(E2-C2)=(E2-C2)

U1=U11x+U12(1-x)=(E1-C1-E2+C2)x+(E2-C2)

构造卫生部门行为策略的复制动态方程为：

F(x)=dx/dt=x(U11-U1)=(E1-C1-E2+C2)x(1-x)

同理，设医疗机构选择“开药”和“不开药”策略的期望收益分别为U21和U22，平均期望收益为U2，则有：

U21=(E3-C4)

U22=(E4-C3)

U2=U21y+U22(1-y)=(E3-C4-E4+C3)y+(E4-C3)

构造医疗机构行为策略的复制动态方程为：

F(y)=dy/dt=y(U21-U2)=(E3-C4-E4+C3)y(1-y)

设长期服药慢性病患者选择“满意”和“不满意”策略的期望收益分别为U31和U32，平均期望收益为U3，则有：

U31=xy(C5+C6)+x(E5-C5-E6)+y[-C6-(1-b)R]+E6

U32=xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+E6-G2

U3=U31z+U32(1-z)=xyz(G1+G2)-xzG2-yzG2+xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+zG2+(E6-G2)

构造长期服药慢性病患者行为策略的复制动态方程为：

F(z)=dz/dt=z(U31-U3)=[G1xy+G2(x-1)(y-1)]z(1-z)

4.2 三方演化博弈的均衡点

在上述演化博弈模型中，卫生部门、医疗机构和长期服药慢性病患者选取策略的概率x，y，z与时间t有关，复制动态方程组F(x)、 F(y)、 F(z)的解域为[0，1]*[0，1]*[0，1]。为了求得均衡解，联立三方复制动态方程，令F(x)=0、F(y)=0、F(z)=0。对由微分方程描述的群体动态，将两方博弈中均衡点的雅可比矩阵分析应用于三方博弈，可知x=0和x=1是x的两个稳定状态，y=0和y=1是y的两个稳定状态，z=0和z=1是z的两个稳定状态。按照演化博弈理论，博弈主体的策略最终收敛于演化稳定策略，从而得出上述联立方程的8个局部均衡点，依次为(0，0，0)(0，0，1)(0，1，0)(0，1，1)(1，0，0)(1，0，1)(1，1，0)(1，1，1)，8个点为演化博弈均衡解解域边界。

根据演化博弈模型中的稳定性定理，对复制动态方程求导后，代入稳定状态值，当导数小于0时，可得到进化稳定策略(ESS)[13]，此时该解即为卫生部门、医疗机构和长期服药慢性病患者三方博弈的均衡解，此时的x，y，z分别代表演化博弈中三方应选择的稳定策略。而F′(x)=0、 F′(y)=0、 F′(z)=0表示的是各方稳定状态的分界。

4.3 模型均衡点的稳定性分析

5 讨论与建议

5.1 卫生部门应动态调整基本药品目录，落实家庭医生签约

慢性病已经成为我国居民罹患的主要疾病，但不同地区的居民有不同的健康特点，慢性病病情轻重程度，用药量大小，或惯用药品种类不包含在基本药品目录中的情况不在少数。结合开药行为的三方演化博弈后的稳定策略可以看出，由于大城市慢性病患者人口基数大、密度高，而慢性病患者惯用的原研药缺少国产仿制替代药品，或者仿制药的疗效较差、副作用较大等质量问题，造成长期服药的服药困境矛盾突出。建议卫生部门逐步扩大基层社区医院的用药范围，灵活动态调整基药目录，加快原有3年一审的基药目录审核过程，并尽快全面覆盖居民完成家庭医生签约。卫生部门的监督考核，将有效地促进社区医院充分结合大多数慢性病患者医疗需求，按需选购社区药品种类，更好地引导慢性病患者前往社区医院取药，切实缓解三甲医院的排队难、取药难的现状。

5.2 社区医院应提升自身医疗水平，提供优质服务

结合开药行为的三方演化博弈后的稳定策略可以看出，社区医院的开药行为不仅来自于自身医疗服务能力，也需要慢性病患者的信任。因此，社区医院应提升医疗服务整体实力，有效控制慢性病患者病情，合理地引导患者来社区就诊取药。并通过多样化的社区健康教育活动、定期体检、知识讲座等增加患者对社区医院的满意度与信任感。与其同时，社区医院也应该协助慢性病患者了解就医次序，理解三甲医院与社区医院职能，强化慢性病基层首诊、慢病回归基层的思想观念，帮助分级诊疗制度的落实。

5.3 慢性病患者应改变就医观念，营造良好就医秩序

由于三级医院早期建设缺少总体规划，部分区域的三级医院与社区医院分布不合理，慢性病患者缺乏足够的就医教育，直接导致不良就医次序的产生，间接造成了取药困境。因此，慢性病患者有必要了解三甲医院和社区医院职能，营造良好就医秩序。结合开药行为的三方演化博弈后的稳定策略可以看出，慢性病患者对开药行为的满意程度将对卫生部门与社区医院的行为形成正反馈。慢性病患者就医观念的改变，不仅是破解自身取药困境的关键，也是社会整体医疗资源充分利用的关键。

6 总结

本文从分级诊疗政策推进过程中大城市的长期服药慢性病患者开药困境出发，借助演化博弈理论建立卫生部门、医疗机构、长期服药慢性病患者群体的三方演化博弈模型，利用复制动态方程解出8个均衡点及演化稳定策略。可以看出，基于长期服药慢性病患者开药困境的矛盾性与复杂性，卫生部门、社区医院、慢性病患者各群体的行为决策不同，而由于大城市社会医疗资源的相对紧缺，长期服药的慢性病患者数量众多，决定了开药困境的解决不能简单依靠三方单一群体的力量，而是需要三方群体的共同努力，才能最大程度地推进医药卫生体制改革，优化配置公共医疗资源，满足人民群众的健康需求。