基于“互联网+”的医院病案管理新模式研究

王 骞

(中国中医科学院望京医院病案室，北京 100102)

病案是对住院患者观察、检查以及治疗等医疗行为过程的记录，作为真实的原始医疗信息记录的基础资料，是评估医院医疗服务质量和医疗水平高低的重要依据，也是医院管理和医疗统计分析的原始资[1]。虽然我国病案管理逐步得到加强和规范，但信息化运用支离破碎、信息化程度较低，一些基层医疗机构仍普遍采用手工和纸质的方式管理病案[2]。病案利用的难度大、可及性不足、利用水平不高等现象普遍存在，无法满足人民群众对自身就诊病案信息越来越重视的需求[3]。2015年3月，李克强总理提出了“互联网+”行动计划，为传统行业的发展提供了新机遇和新思路。为此，本文基于“互联网+”提供的新思路和新技术，对医院病案管理的新模式进行研究，为病案管理改革提供参考。

1 构建“互联网+”医院病案管理新模式

随着信息技术的发展医院信息化建设的推进，绝大部分医院都建立了HIS、PACS、LIS等系统，病案管理也或多或少采用了新的互联网新技术[4]。但现阶段的病案管理模式是以纸质病案管理为出发点设计的，互联网新技术的运用只能部分解决问题，甚至由于电子化和手工操作间的反复切换，反而增加了病案管理的工作量。因此，应当以电子病案为管理对象，设计全新的、全流程的“互联网+”医院病案管理新模式(见图1)，真正促进病案信息的融合，降低病案管理人员的劳动强度，提高病案信息利用的方便程度和利用效率。

图1 基于“互联网+”的医院病案管理新模式

2 将“互联网+”技术全面融入病案管理全过程

2.1 基于OCR技术的病案回收

虽然电子病历的运用越来越广泛，但仍不可避免会产生一些纸质病案，比如需患者签字同意的情况告知书、知情同意书等。对于这部分病案，传统医院病案管理模式是通过管理人员的手工录入，来将这些信息电子化。随着光学字符识别(Optical Character Recognition，OCR)技术的推广和成熟，医院病案管理在回收阶段可充分利用这一互联网手段。虽然OCR技术不能保证100%的准确识别率，但病案的的格式相对规整，一般都在固定位置记录固定的信息，可通过在OCR识别软件中进行简单的设置，即可大大提高识别效率，减轻工作人员负担[5]。要在病案回收阶段高效使用OCR技术，需特别注意：①选对识别引擎。市面上的OCR识别引擎非常多，如飞腾、方正等，要选取开源的、中英文并重的识别引擎，如Tesseract-OCR等引擎值得重点考虑。②识别设备购置。识别引擎大多可安装于手机等移动设备，但为了满足大量识别工作的需求，应购置有固定识别探头、有固定识别放置面板的识别设备。③人工校对。必要的人工校对可极大提高识别效率，降低识别错误，保证病案回收阶段的零差错。

2.2 基于微信小程序的病案质控

病案管理界越来越达成共识：病案质控仅依靠病案质控员是不够的，还需引入广泛的临床一线高年资专家，才能保证病案质控工作的高质量完成[6]。传统的病案质控工作，主要通过召集质控专家、质量管理人员、质控员定期开会的方式来开展，但面对面召开会议费时费力，质控效率底下，且由于临床工作的特殊性，总有一些质控专家、质控员无法到会。基于微信小程序的病案质控新模式，可以充分发挥微信作为即时通讯工具的信息共享度高、时效性好、用户使用频率高的优势，充分利用质控专家、质控员的碎片化时间，来完成质控工作。基于微信小程序的病案质控新模式需注意以下几点：①微信小程序可委托专业的信息技术公司来开发，但要买断小程序的所有权益，以使病案信息可以得到充分的保密。②由于微信的社交属性，除了在小程序中设置无法分享外，还要特别告诫质控专家、质控员注意患者隐私的保护，勿截图分享、随意传播病案信息。

2.3 基于大数据技术的病案智能编码

疾病和手术操作的分类编码在医保费用结算、临床路径、临床专科申报、医院等级评审等方面发挥的作用越来越大[7]。传统的疾病和手术操作的分类编码主要基于病案ICD编码，该体系虽然科学有效，但重复操作多、过于枯燥、抽象，不利于快速学习和掌握，操作员出错的几率较大。基于大数据技术的病案智能编码系统首先通过机器的大数据挖掘技术，从医院病案信息系统中自动抓取和学习，完成初步的编码规则锻炼。再通过人工编码员不断新产生的ICD标准编码和原始病案数据的对照规则，来提高智能编码系统的编码能力和准确率。基于大数据技术的病案智能编码系统的关键在于系统框架的设计，本研究认为系统框架至少应包含4层，即：应用服务层、数据模型层、数据处理层、外围数据源，见图2。

图2 基于大数据技术的病案智能编码系统框架

2.4 基于二维码的病案自动归档

传统病案管理模式下，病案的归档入库全靠病案管理人员的手工操作，既费时费力还容易出错[8]。基于二维码的病案自动归档技术将病案的文档信息、患者关键基础信息编入二维码，并附着在所有病案的固定位置上，但机器识别到特定位置的二维码时，解析其承载的信息，便能高效、自动完成病案的自动归档入库工作。基于二维码的病案自动归档需注意：使用不同的底层技术将导致基于二维码的病案自动归档流程不同，但其总体流程仍需满足实际工作的需要，本研究认为基于二维码的病案自动归档流程至少应包含3个步骤，见图3。

图3 基于二维码的病案自动归档流程

2.5 基于云数据的病案远程利用

病案的利用主要是两方面，一是患者复印本人的病案资料，二是医务人员借阅[9]。传统病案管理模式下，患者复印本人的病案资料只能在医院的固定场所开展，这对于外地患者尤为不便，且随着病案复印数量的增多，经常出现排队等候的现象。而医务人员借阅要反复手工登记，经常出现归还时难以寻找借阅时原始记录的情况。随着互联网运输局技术的出现，为患者和医务人员随时随地远程自助查询、打印相关病案信息提供了可能。基于云数据的病案利用需注意以下几点：①病案数字化与电子化。基于云数据的病案利用的前提是全部病案的数字化与电子化，只有全部病案信息可以远程获取，才能真正缩短服务时间、方便患者。②云数据模式选择。市场上的云计算模式主要有三种，即：私有云、公有云、混合云，基于云数据的病案利用应主要考虑选用混合云，以保证公众获取病案信息的便利性，又能保证病案信息保密的安全性。

3 实现“互联网+”病案管理新模式的保障措施

3.1 完善结构化病案的顶层设计

“互联网+”环境中，病案的信息系统不再是病案室内部的独立信息系统，病案的录入与调阅也不再是病案室工作人员全程参与的过程[10]。整个信息系统的应用涉及医疗机构各个职能部门，甚至是临床诊疗终端。因此，必须完善结构化病案的顶层设计，建立一套由政府主导的、医院和专业学会积极参与的医疗机构病案标准体系和制度规范。该套体系需要对病案的描述作进一步的规范，对于能够定量描述的内容，尽量采取结构化的方式记录信息，对于不适宜定量描述的内容，也要规范描述标准。同时，还应该考虑医院的实际情况，对标准进行科学论证，使现有系统能够通过尽量低的调整和修改来适应新的病案标准体系，防止标准制定与实际应用的脱节。

3.2 构建医院信息系统与病案的互联互通平台

在“互联网+”提出的“信息资源融合”理念下[11]，临床诊断信息、医学影像信息、检验化验信息等都需要与病案建立联系，这就决定了病案信息管理系统必须与医院其他多个部门之间建立密切关系。因此，在现有医院信息系统建设的基础上，构建病案管理信息系统与这些系统之间的互联互通平台，从而实现临床诊疗信息的实时归档与共享应用，是实现“互联网+”病案信息化管理的重要途径。

3.3 实现病案信息资源的深度应用

充分发挥“互联网+”在临床病案管理中形成的区域医疗信息融合优势，基于这些宝贵、真实的病案大数据，在市级甚至省级层面上，开展流行病学分析、疾病预警、临床辅助诊断、健康风险评估以及医院管理决策等领域的深度应用研究。从病案管理中原本“僵化”的数据中发现“宝贵”的知识，为今后卫生政策制定与实施奠定基础和依据，同时也能促进临床、教学、科研的同步发展。

3.4 强化病案的法制化监管

病案法制化监管是“互联网+”环境下病案管理工作必须重点考虑的问题[12]。病案内容的真实性和有效性涉及生命、法律、道德、伦理等诸多问题，这是不同于其他档案材料的重要特征。“互联网+”给病案管理和应用带来诸多便捷的同时，也提高了病案被泄露、篡改甚至损毁的风险[2]。因此，一方面，必须建立健全病案查询、保存、调阅、管理等制度，并将这些制度纳入岗位责任制和考核办法中。另一方面，加强病案的法制化管理，强化病案质控监管。对于故意掩盖医疗事故或违背医疗操作规程的行为，和涉及司法调查的档案，被查实存在私自篡改病案内容的行为时，则应该追究其法律责任。

3.5 提高病案管理人才的专业素养

病案管理工作对员工的专业素养要求很高，不仅需要具备医学、计算机科学、统计学、管理学等知识，还需要对医院诊疗流程、档案管理的基本理论有一定的了解。国外非常重视病案的管理工作，并将其纳入高等教育范畴，而我国目前的高等教育体系中，尚未开设专门的病案管理专业[13]。为适应“互联网+”环境下病案管理工作的新发展，需要采取脱产教育、在职培养等方式提高现有病案管理人才的专业素养，并尽早开展病案管理的高级专门人才培养工作。