高危人乳头瘤病毒感染与宫颈上皮内瘤变的关系

龚翠花，赖月华，毛云静

广西贺州市人民医院妇科，广西贺州 542899

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，在发展中国家的发病率较高[1]，且近年来其发病率呈年轻化趋势，严重威胁女性生命健康[2-3]。研究显示，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、宫颈癌家族史、过早性生活等均与宫颈癌的发病有关[4]。流行病学资料显示，HPV感染尤其是高危型HPV感染与宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的发生发展密切相关，HPV侵袭宫颈基底细胞，从而导致CIN及宫颈癌[5-7]。因此，早发现、早治疗高危型HPV感染导致的宫颈病变，对提高患者的生存率有重要意义。目前，高危型HPV感染一直是宫颈病变研究的热点，但针对高危型HPV多重混合感染的研究较少，对高危型HPV病毒载量研究仍存在争议。本研究探讨高危型HPV多重混合感染及病毒载量与CIN的关系，为宫颈癌防治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2016年6月在广西贺州市人民医院接受宫颈HPV脱落细胞学检测、宫颈液基薄层细胞学检查（thinprep cytology test，TCT）和宫颈活检的患者。纳入标准：①均接受了宫颈HPV检查、TCT检测和病理活检；②临床资料完整。排除标准：①有药物治疗、放化疗史的患者；②有子宫或宫颈手术史的患者；③妊娠哺乳期的女性。依据纳入排除标准，共纳入1438例患者，年龄30～75岁，中位年龄45岁。

1.2 检查方法及结果判定

1.2.1 HPV脱落细胞学检测患者截石位暴露宫颈，采用脱落细胞采集器采样，将采集器刷头置入宫颈口内顺时针旋转3～5周后，将采样棉拭子放入储存瓶内，密封后做好标记，于4℃冰箱保存，1周内送检。采集需避开月经期，1天内禁止性生活，3天内避免阴道冲洗，采样一次完成，避免污染。采用二代杂交捕获技术进行HPV检测，依靠基因杂交和信号放大技术进行检测。该技术可定量和半定量检测HPV5、16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、59及68型等13种高危型HPV病毒，进行检测时步骤严格按照说明书操作。结果判定：依据相对光单位（relative light unit，RLU）/阳性定标域值（cut off，CO）计算HPV载量，其中HPV载量＜1为阴性，HPV≥1为阳性。根据HPV载量的具体数值分为低载量（1＜载量≤100）、中载量（100＜载量≤1000）和高载量（载量＞1000）。

1.2.2 TCT检查患者膀胱截石位，使用一次性窥阴器暴露宫颈，使用TCT专用采样刷插入宫颈管口顺时针方向旋转5～10周后，将采样刷头置入细胞保存液中，标记后送检。采用ThinPrep2000系统进行脱落细胞标本制作，标本由病理科医师进行阅片。结果判断：参照2001国际癌症学会推荐的Bethesda报告系统，分为正常或炎性改变、不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鳞状上皮内病变（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和宫颈癌。细胞学阴性为正常或炎性改变和ASCUS，细胞学阳性为LSIL及以上病变，若出现LSIL或以上病变，需行宫颈活检。

1.2.3 宫颈活检若患者TCT检查细胞学阳性，应进行阴道镜宫颈病理活检。患者膀胱截石位，充分暴露宫颈及阴道，观察宫颈交界处情况后，用3%醋酸涂擦后观察，然后采用复方碘液涂擦，无异常患者取3、6、9、12点交界区活检，异常部位取多点活检，标识后送检。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危型HPV感染情况的比较

本研究共对1438例患者进行TCT检查，共检出细胞学阳性122例，细胞学阴性1316例。细胞学阳性患者中高危型HPV感染率为100%（122/122），明显高于细胞学阴性患者高危型HPV感染率14.97%（197/1316），差异有统计学意义（χ2=467.630，P＜0.01）。

2.2 高危型HPV混合感染情况比较

病理活检结果显示CINⅠ级46例、CINⅡ级37例、CINⅢ级23例和宫颈癌16例，并分别作为CINⅠ组、CINⅡ组、CINⅢ组和宫颈癌组。4组患者高危型HPV多重混合感染率比较，差异有统计学意义（χ2=37.696，P＜0.01），且随宫颈病变的加重，高危型HPV多重混合感染率增加。（表1）

表1 122例细胞学阳性患者的高危型HPV多重混合感染情况 [n（%）]*

2.3 高危型HPV载量情况比较

4组患者高危型HPV载量情况比较，差异有统计学意义（χ2=36.770，P＜0.01），且随宫颈病变程度的加重，高危型HPV高载量比例升高。（表2）

表2 122例细胞学阳性患者的高危型HPV载量情况 [n（%）]

3 讨论

HPV病毒是一种双链环状球形DNA病毒，侵袭人体特定部位鳞状上皮，引起人体皮肤黏膜鳞状上皮增生[8]。研究发现HPV感染与宫颈癌的发生发展有关[9]。此后国内外研究逐渐发现，HPV包括200余种亚型，其中约40种亚型可侵袭女性生殖系统上皮细胞[10]，其致病机制为HPV病毒的DNA在体内增殖后合成蛋白，诱导正常细胞的抑癌基因发生突变，进而形成肿瘤[11]。依据HPV诱导上皮细胞发生癌变能力的强弱，可分为高危型HPV（16、18、31、53、58等）及低危型 HPV（6、11、55、66等），高危型HPV感染与CIN及宫颈癌形成密切相关[12]。本研究中细胞学阳性患者高危型HPV感染率（100%）明显高于细胞学阴性患者的感染率（14.97%），表明高危型HPV感染与宫颈细胞学改变密切相关，是宫颈细胞学改变的主要危险因素，与部分研究结论相符[13]。高危型HPV感染促进宫颈上皮非典型增生进展为原位癌甚至宫颈癌。研究发现，高危型HPV感染是诱发宫颈癌的首要因素，感染高危型HPV患者发生细胞癌变的风险约是未感染患者的300倍[14]。因此，早发现、早治疗对提高宫颈癌患者的生存率有重要意义。随着筛查手段的发展，TCT检查、HPV检测及宫颈活检逐渐在临床应用，越来越多的HPV感染及脱落细胞学阳性的患者被发现，从而接受及时的对症治疗，患者的预后明显改善[15]。

宫颈癌的发生是多因素、长时间细胞癌变的结果，因此宫颈癌和CINⅢ患者感染时间相对较长，患者感染多种HPV概率较高，更容易出现多重混合感染[16-18]。本研究结果显示，不同程度宫颈病变的4组患者高危型HPV混合感染情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且随宫颈病变的加重，高危型HPV混合感染率增加，与部分研究结果一致[19-20]。这可能与HPV病毒侵袭宫颈上皮细胞有关，高危型HPV感染宫颈上皮细胞后，HPV在体内增殖的同时将病毒DNA整合进入人体细胞DNA中，再经无限增殖导致细胞癌变，多重混合感染的患者感染时间较长，发生癌变的时间也较长，上皮细胞病理学改变也较严重。多重混合HPV感染不仅表明患者的病理学改变程度较高；还与患者年龄密切相关，年龄较大的患者多重混合感染率较高，可能与老年患者免疫功能低下及其体内激素水平改变有关，老年患者清除病毒的能力较低，从而增加病毒感染后增殖进而导致癌变的概率。研究显示，HPV多重混合感染与宫颈癌预后不良有关，这可能与HPV多重混合感染的宫颈癌患者治疗失败率高于单一感染的患者有关[21]。因此，应加强多重混合感染患者的治疗和监测。

目前，学术界对HPV载量与CIN的关系仍存在争议。有研究显示，HPV病毒载量与CIN密切相关，HPV病毒载量越高，细胞的恶变程度越高，宫颈病变越严重[22]。HPV病毒载量是宫颈病变的相关指标，其与宫颈病变严重程度成正相关，即HPV病毒载量越高，宫颈病变的严重程度越高[23]。本研究结果显示，不同程度宫颈病变4组患者高危型HPV载量情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且随宫颈病变程度的加重，高危型HPV高载量比例升高，也与研究结果相符。但也有部分研究结果显示，HPV病毒载量与宫颈病变程度无相关性，不能作为预测CIN的指标[24-25]，因此，尚需进一步对HPV载量与CIN的相关性进行研究。

综上所述，高危型HPV感染使CIN的患病风险升高，应加强高危HPV感染患者，尤其是多重混合高危型HPV感染及高病毒载量患者的治疗和监测。