淋巴结清扫范围对进展期胃癌患者预后的影响研究

王向征，赵宗耀，张会来，邱东文

济源市第二人民医院普外科，河南 济源 459000

胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一，其发病率较高，且呈逐年增高趋势。胃癌患者中，90%的患者处于进展期[1]，其主要病理特征为肿瘤组织浸润深度已超越黏膜下层，且多数伴有淋巴结转移。相关研究表明，淋巴结转移程度与胃癌患者的预后有关[2-5]。但进展期胃癌患者的淋巴结转移不规律，往往出现越级转移现象，明显增加了外科手术彻底清除转移淋巴结的难度。目前，进展期胃癌患者的淋巴结清扫方案尚存在争议[3]。已有研究表明，无论在何种情况下，实施D1或D2淋巴结清扫术均会存在淋巴结清扫不完全或手术创伤过大的问题，导致术后并发症发生率较高[4-5]。本研究对行D1或D2淋巴结清扫术的进展期胃癌患者的疗效进行分析，旨在探讨进展期胃癌患者的淋巴结转移特点及D1、D2淋巴结清扫术对进展期胃癌患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2017年12月济源市第二人民医院收治的进展期胃癌患者。纳入标准：①术后病理学检查证实为进展期胃癌，且手术分期明确；②术后定期随访并有完整的随访资料。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②术前影像学检查提示有肺脏、肝脏及其他部位转移征象或呈现恶病质状态；③行紧急手术，如胃穿孔、出血、幽门梗阻等；④术前接受过放疗、化疗及免疫治疗等确定性治疗；⑤因肿瘤复发或残胃癌行再次手术者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入进展期胃癌患者267例。

1.2 治疗方法

所有进展期胃癌患者均接受了D1或D2淋巴结清扫术。D1淋巴结清扫术仅清扫第1站转移淋巴结，根据胃切除部位确定第1站淋巴结，胃窦部包括No.3～6淋巴结，胃体部包括No.1、No.3～6淋巴结，贲门部包括No.1～4淋巴结，全胃切除包括No.1～6淋巴结。D2淋巴结清扫术根据胃切除手术的不同调整淋巴结清扫范围，具体方法：针对行远端胃切除术的进展期胃癌患者，D2淋巴结清扫术的清扫范围包括No.1、No.3、No.4d、No.4sb淋巴结，及部分No.4sa、No.5～8a、No.9、No.11p淋巴结；针对行全胃切除术的进展期胃癌患者，D2淋巴结清扫术的清扫范围包括部分或全部No.1～12、No.13～16淋巴结；针对行近端胃癌切术的进展期胃癌患者，D2淋巴结清扫术的清扫范围必须包括No.5、No.6淋巴结。针对Ⅰb期和部分Ⅱ期胃癌患者，术后辅助替吉奥单药化疗方案治疗；对于Ⅲ期及以上分期的胃癌患者，术后辅助5-氟尿嘧啶+四氢叶酸+奥沙利铂化疗方案治疗。

1.3 观察指标及评价标准

收集患者的性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、Borrmann分型、TNM分期、分化程度及淋巴结转移情况等资料。淋巴结分级采用日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）分期（2010年版）规约标准[6]。淋巴结转移率=淋巴结转移的数目/送检淋巴结的总数目×100%。

1.4 随访方法

采用电话、随访信、门诊复查等方式对所有患者进行了随访。随访内容包括患者的一般情况、肿瘤标志物水平、胃镜检查结果、影像学检查结果等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床特征进展期胃癌患者淋巴结转移率的比较

不同性别、年龄、肿瘤部位进展期胃癌患者的淋巴结转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同肿瘤最大径、Borrmann分型、TNM分期、分化程度进展期胃癌患者的淋巴结转移率比较，差异均有统计学意义（χ2=45.22、28.14、1216.74、933.79，P＜0.05）。（表1）

表1 不同临床特征进展期胃癌患者的淋巴结转移情况（n=267）

2.2 生存情况的比较

截至随访结束，267例进展期胃癌患者的随访时间为10～60个月，中位随访时间为27个月。其中84例患者行D1淋巴结清扫术，183例患者行D2淋巴结清扫术。行D1、D2淋巴结清扫术的进展期胃癌患者的淋巴结转移率、术后1年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；行D2淋巴结清扫术的进展期胃癌患者的术后3、5年生存率均明显高于行D1淋巴结清扫术的患者，差异均有统计学意义（χ2=13.254、8.035，P＜0.01）（表2）。行 D2淋巴结清扫术的进展期胃癌患者的中位生存时间为55.0个月（95%CI：51.1～58.9），明显长于行D1淋巴结清扫术患者的28.5个月（95%CI：21.3～34.7），差异有统计学意义（χ2=8.044，P＜0.01）（图1）。

表2 不同淋巴结清扫术进展期胃癌患者的淋巴结转移和生存情况

图1 行 D 1淋巴结清扫术（n=84）和行 D 2淋巴结清扫术（n=183）的进展期胃癌患者的总生存曲线

3 讨论

胃癌是中国病死率较高的一种恶性肿瘤。国际抗癌联盟及日本胃癌规约均认为淋巴结转移情况是胃癌患者预后的独立影响因素，而且淋巴结清扫程度与胃癌患者的预后密切相关[6-7]。胃癌早期即可发生淋巴结转移，相关研究表明，3%～20%的早期胃癌患者存在淋巴结转移[8]。本研究结果显示，不同性别、年龄、肿瘤部位进展期胃癌患者的淋巴结转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同肿瘤最大径、Borrmann分型、TNM分期、分化程度进展期胃癌患者的淋巴结转移率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中肿瘤直径越大、TNM分期越高、Borrmann分型越差和分化程度越低的进展期胃癌患者的淋巴结转移率越高，与相关研究结果一致[9-12]。表明随着胃癌的病情进展，肿瘤的侵犯程度加深，与周围淋巴结发生接触的概率增大，增加了肿瘤细胞侵入淋巴管和淋巴结的概率，进而导致淋巴结转移率增高。本研究结果显示，分化程度低的进展期胃癌患者的淋巴结转移率高，可能与胃癌细胞的恶性程度及不同恶性程度胃癌细胞穿透细胞外基质、血管、淋巴管的能力不同有关。

无论在何种情况下，实施淋巴结清扫术均会存在淋巴结清扫不全、手术创伤过大及术后并发症增多的问题。因此，对于胃癌手术中淋巴结的清扫范围，目前临床尚无统一定论[3-5,13]。D1淋巴结清扫是指将肿瘤累及的近、远端或全胃切除后，同时清扫大、小网膜的淋巴结。日本胃癌协会指南[6]认为，针对无淋巴结转移或有轻度淋巴结转移的进展期胃癌患者，可行内镜下切除及D1淋巴结清扫术。而D2淋巴结清扫术在D1淋巴结清扫术的基础之上不仅要切除网膜囊和横结肠系膜前叶，还要彻底切除相应的动脉旁淋巴结[14]。从理论上讲，D2淋巴结清扫术较D1淋巴结清扫术能够更多地切除转移淋巴结，降低胃癌复发和转移的风险，延长患者的生存期。但是，欧洲的2项关于胃癌手术的随机对照试验却发现，D2淋巴结清扫术后，胃癌患者具有更高的术后并发症发生率和术后病死率[15-16]。因此，许多欧洲国家将D1淋巴结清扫术作为胃癌根治术的标准术式。但也有研究表明，上述欧洲的两项随机对照试验的设计存在不足，不能准确地评估手术对患者预后的影响，而且，患者预后情况与外科医师的经验更为密切[17]。本研究中，84例进展期胃癌患者接受D1淋巴结清扫术治疗，183例进展期胃癌患者接受D2淋巴结清扫术治疗。两组患者的淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但行D2淋巴结清扫术的进展期胃癌患者的中位生存时间和术后3年、5年生存率均优于行D1淋巴结清扫术的患者。提示采用D2淋巴结清扫术可使进展期胃癌患者获得更好的预后。

综上所述，对于肿瘤直径大、TNM分期高、Borrmann分型差和分化程度低的进展期胃癌患者，高度提示其具有较高的淋巴结转移风险，应根据进展期胃癌患者淋巴结转移的影响因素进行综合分析，制定合理的手术方案及手术范围。与D1淋巴结清扫术相比，D2淋巴结清扫术对延长患者生存时间，提高术后3年、5年生存率具有积极意义。