胞内分枝杆菌肺病CT特征：与堪萨斯、脓肿/龟分枝杆菌肺病比较

杨晴媛，邢志珩*，秦中华，谢 祎，孙 昕

(1.天津市海河医院放射科，天津 300350；2.天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

近年来，非结核分枝杆菌肺病发病率逐步升高。在我国，胞内分枝杆菌为非结核分枝杆菌肺病的主要菌种[1]。胞内分枝杆菌肺病临床症状不典型，细菌学培养时间长、病程迁延，导致诊断困难。治疗胞内分枝杆菌肺病与其他常见分枝杆菌肺病如堪萨斯分枝杆菌和脓肿分枝杆菌肺病用药差异很大[2]。胞内分枝杆菌、脓肿分枝杆菌对抗结核药高度耐药，而堪萨斯分枝杆菌耐药率较低[3]。本研究探讨胞内分枝杆菌肺病CT特征，并与堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病对比，旨在为早期临床诊断及治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2016年12月于我院确诊的35例胞内分枝杆菌肺病患者，男20例，女15例，年龄14～85岁，中位年龄70.0岁。收集同期18例堪萨斯分枝杆菌肺病患者(男14例，女4例，年龄26～76岁，中位年龄36.5岁)和22例脓肿/龟分枝杆菌肺病患者(男14例，女8例，年龄26～77岁，中位年龄61.0岁)。全部诊断均符合中华医学会结核病学分会《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[4]标准，其中35例胞内分枝杆菌肺病、16例堪萨斯分枝杆菌肺病和22例脓肿/龟分枝杆菌肺病患者2次痰培养均为同一致病菌；1例堪萨斯分枝杆菌肺病患者为支气管灌洗液培养阳性且阳性度2+以上；另1例堪萨斯分枝杆菌肺病患者肺活组织检查发现肉芽肿性炎，且痰标本和支气管冲洗液标本培养均为阳性。排除免疫缺陷患者。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Asteion 4层螺旋CT扫描机，嘱患者仰卧，扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 kV，管电流240 mA，螺距1∶1，软组织和高分辨算法重建，重建层厚5 mm，层距5 mm。

1.3 图像分析 由2名具有3年及以上胸部影像学诊断工作经验的医师共同阅片，于窗位-600 HU、窗宽1 500 HU肺窗图像上进行测量和观察。评估内容包括病灶累及肺叶数目、侧别、部位，毁损肺(正常肺组织被广泛的干酪病变、空洞、纤维化或支气管扩张等病理性改变所替代，基本丧失肺功能)，非牵拉性支气管扩张，结节支气管扩张，牵拉性支气管扩张，小叶中心结节和树芽征，索条影，肺内钙化，胸膜渗出、增厚、钙化，纵隔淋巴结增大、钙化等。对合并空洞者测量最大空洞壁厚度(于空洞壁最厚处测量)和空洞腔大小(空洞最大横截面腔内长径与短径的平均值)。

2 结果

胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌肺病患者年龄差异有统计学意义(Z=3.436，P=0.001)，与脓肿/龟分枝杆菌肺病患者年龄差异无统计学意义(Z=2.188，P=0.029)，3者间性别差异无统计学意义(χ2=2.199，P=0.333)。

2.1 胞内分枝杆菌肺病CT表现 胞内分枝杆菌肺病病灶累及范围广泛且分散，多为双肺、多叶，甚至全部肺叶弥漫受累。影像学表现多样，主要CT征象按出现比率依次为索条影、实变、小叶中心结节和树芽征、胸膜增厚、磨玻璃密度影、牵拉性支气管扩张、非牵拉性支气管扩张、结节、肺内钙化及空洞，次要征象包括结节支气管扩张、纵隔淋巴结钙化、纵隔淋巴结增大、胸膜钙化、毁损肺及胸膜渗出，见表1。

2.2 胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病CT特征比较 与堪萨斯分枝杆菌相比，胞内分枝杆菌病灶累及肺叶数差异有统计学意义(P<0.001)，胞内分枝杆菌肺病更多累及全部肺叶，累及肺叶部位及侧别差异无统计学意义(P均>0.05)。与脓肿/龟分枝杆菌肺病相比，胞内分枝杆菌肺病累及侧别、肺叶数及部位差异均无统计学意义(P均>0.05)。

胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病患者空洞壁厚度分别为6.20(3.90，9.40)mm、3.90(2.75，4.55)mm及3.90(3.08，4.58)mm，空洞腔大小分别为(21.06±11.80)mm、(20.20±9.50)mm及(20.00±9.77)mm。胞内分枝杆菌肺病空洞壁厚与堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病差异均有统计学意义(Z=2.339、2.257，P=0.019、0.024)，空洞腔大小与堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病差异无统计学意义(F=0.033，P=0.968)。

与堪萨斯分枝杆菌肺病相比，胞内分枝杆菌肺病磨玻璃密度影多(P=0.001)，肺内钙化多(χ2=6.009，P=0.014)，空洞少(P=0.004)。与脓肿/龟分枝杆菌肺病相比，胞内分枝杆菌肺病磨玻璃密度影多(χ2=12.438，P<0.001)，肺内钙化多(χ2=7.356，P=0.007)，纵隔淋巴结增大多(χ2=7.747，P=0.005)；见图1～3。胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病其余CT征象差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

3 讨论

既往研究[5]认为鸟-胞内分枝杆菌复合体肺病的主要影像学征象为结节支气管扩张和纤维空洞，且结节支气管扩张是复发危险因素[6]。近年来，有学者[7-8]开始关注胞内分枝杆菌肺病的影像学特征，将其与鸟-胞内分枝杆菌复合体肺病进行比较，发现胞内分枝杆菌肺病患者具有体质量指数低、患慢性基础性肺病等特点，影像学多表现为树芽征、支气管扩张、实变、结节和纤维空洞，临床症状更重、预后更差。本研究中胞内分枝杆菌肺病患者年龄较大，病灶累及范围广，包括双肺、多叶，甚至累及全部肺叶。胞内分枝杆菌肺病主要影像学表现的病理基础为肺实变及磨玻璃密度影提示渗出性反应；小叶中心结节和树芽征、结节提示肉芽肿增殖炎性反应；索条影、牵拉性支气管扩张、肺内钙化、胸膜增厚提示胶原纤维增生硬化性反应；空洞提示干酪样坏死、胶原纤维增生混合性反应[9]。胞内分枝杆菌肺病影像学表现多样，反映其复杂且进程不一的病理生理过程，是患者临床症状较重、病程迁延的重要因素。此外，胞内分枝杆菌肺病患者年龄较大，预后较差，及早临床诊断、针对菌种合理用药尤为重要。

表1 胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯分枝杆菌、脓肿/龟分枝杆菌肺病的CT征象分析[例(%)]

图1 患者男，76岁，胞内分枝杆菌肺病，病灶分布分散，累及双肺多个肺叶，以磨玻璃密度影、厚壁空洞及肺内钙化灶为主要表现 A.左肺下叶厚壁空洞壁厚约8.5 mm，左肺上叶可见牵拉性支气管扩张，双肺多发小叶中心结节、结节、实变、磨玻璃密度影及索条影，部分结节钙化； B.双肺下叶散在小叶中心结节、结节、实变、索条影及磨玻璃密度影，部分结节钙化，右侧胸膜增厚粘连伴包裹性积液 图2 患者男，30岁，堪萨斯分枝杆菌肺病，病灶分布局限，累及右肺上叶，以薄壁空洞为主要表现 A.右肺上叶尖段薄壁空洞，壁厚3.4 mm，并见索条、实变影； B.右肺上叶多发结节和实变影 图3 患者女，59岁，脓肿/龟分枝杆菌肺病，病灶分布分散，累及双肺全部肺叶，以结节支气管扩张为主要CT表现 A.右肺上叶多发结节支气管扩张，左肺上叶多发树芽征； B.右肺中下叶、左肺上叶舌段及下叶多发结节支气管扩张，左肺上叶舌段可见薄壁空洞，周围多发索条影

有研究[10]认为与脓肿分枝杆菌肺病相比，鸟-胞内分枝杆菌复合体肺病以空洞为主要影像学表现，而前者以结节支气管扩张为主。本研究对比观察胞内分枝杆菌肺病与堪萨斯、脓肿/龟分枝杆菌肺病影像学表现，发现胞内分枝杆菌肺病空洞少于堪萨斯分枝杆菌肺病患者，纵隔淋巴结增大多于脓肿/龟分枝杆菌肺病患者；实变、小叶中心结节和树芽征、结节支气管扩张三者无明显差异，磨玻璃密度影、空洞壁厚度、肺内钙化差异均有统计学意义。相比堪萨斯、脓肿/龟分枝杆菌肺病，胞内分枝杆菌肺病主要CT特征为磨玻璃密度影、厚壁空洞和肺内钙化。磨玻璃密度影提示以淋巴细胞、巨噬细胞浸润为主的渗出性改变；空洞提示肺组织破坏，壁厚则提示病灶支气管引流欠佳、空洞壁纤维化不佳；肺内钙化提示缺血、肉芽肿萎缩、胶原纤维增生所致硬化性反应。以上征象反映了胞内分枝杆菌肺病生长缓慢、病程迁延、患者预后差的特点。

研究[11]表明，鸟-胞内分枝杆菌复合体病患者中耐药和持续阳性者较多，有效者较少，基本仅见于强化或修改一线方案和接受手术切除感染肺组织者。具有肺部并发症和纤维空洞的男性患者预后较差，纤维空洞可增加非结核分枝杆菌肺病的死亡率[12-13]。鸟-胞内分枝杆菌复合体肺病患者5年死亡率较高，约27%[14]，其中大环内酯耐药者5年死亡率可达47.1%[15]。鸟-胞内分枝杆菌复合体包括胞内分枝杆菌，因而可在一定程度上反映胞内分枝杆菌肺病的治疗效果及预后。但目前研究热点依旧为鸟-胞内分枝杆菌肺病，对于胞内分枝杆菌肺病的治疗效果及预后尚待进一步验证。

综上所述，胞内分枝杆菌肺病累及肺叶范围广、分布分散，CT表现多样；相比堪萨斯、脓肿/龟分枝杆菌肺病，其显著CT特征为磨玻璃密度影、厚壁空洞和肺内钙化，有助于临床早期诊断及治疗。