肩峰下撞击综合征超声引导下介入治疗后复发危险因素

江 昊,林章雅,赵作梁,林 苏,叶 真,傅巧敏,阮琴韵*

(1.福建医科大学附属第一医院超声影像科，2.神经外科，3.肝病中心，福建 福州 350005)

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome， SIS)又称肩峰下疼痛弧综合征，指肩关节上举或外展到一定角度(60°～120°)时，喙肩韧带及肩峰前下表面与肩袖部分肌腱发生撞击,导致相应软组织慢性损伤而引起的一系列临床症状[1]。Neer依据病理进展将SIS分为水肿出血期、慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期和肌腱断裂期；根据各期特征性超声表现又分为SIS 1、2、3型。对SIS 1型采用保守治疗具有良好效果，SIS 3型宜采用手术治疗。对SIS 2型目前主要采取保守治疗和手术相结合的治疗方式，但保守治疗效果不理想时，长期口服药物有较大风险，且对于肩袖部分损伤的治疗尚存争议，而肩袖修补术的成功率尚不够理想[2]，肩峰成形术和肩峰下减压术能否有效阻止SIS发展和肩袖撕裂发生仍无定论[3]。介入治疗是介于保守治疗与手术治疗之间的微创治疗方式[4]，超声引导下介入治疗具有安全、简便、实时引导等优点[5]。本研究回顾性分析超声引导下介入治疗SIS 2型患者的临床资料，旨在探讨影响疗效及复发的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选择2015年7月—2017年6月在我院确诊并接受超声引导下介入治疗的71例SIS 2型患者，男35例，女36例，年龄21～89岁，平均(55.6±11.7)岁。排除标准：超声或MRI提示肩袖肌腱明显撕裂或断裂；术后未进行随访或未定期随访；不愿意接受有创治疗。本研究经福建医科大学附属第一医院伦理委员会通过(伦理批号：[2015]084)。

1.2 诊断标准 SIS诊断标准：①肩峰前外缘压痛；②疼痛弧征阳性；③主动活动肩关节比被动活动时疼痛更为明显；④Neer撞击试验阳性；⑤X线片或MRI显示肩峰骨形成、肩袖部分撕裂或全层撕裂；满足以上3项即可明确[6]。SIS 2型超声表现：肩峰下滑囊增厚(图1)；肩袖肌腱肿胀、增粗不均、钙化性肌腱炎等慢性肌腱炎表现；肌腱未见撕裂或仅可见微小撕裂(测量最大纵向撕裂距离≤5 mm)[7]，见图2。

超声引导下肩袖肌腱松解术+肩峰下滑囊药物注射：消毒肩部皮肤，以无菌手套包裹超声探头；使用5%碘伏为耦合介质，于超声引导下对病灶部位进行局部麻醉，沿原穿刺处进针刀，使其进入肩袖病灶，反复多次穿刺并使用50 ml注射器负压吸引，尽量避免肩袖损伤(图3)。拔出针刀，沿原穿刺处再次进针，选择病灶处滑囊为注射点，缓慢推注复方倍他米松混合液8 ml(得宝松1 ml+2%利多卡因2 ml+0.9%氯化钠溶液5 ml)。拔除针头，局部贴敷料[8]。

1.3 仪器与方法 根据治疗方案将71例SIS 2型患者分为单纯注射组(超声引导下肩峰下滑囊药物注射，n=16)和联合治疗组(超声引导下肩袖肌腱松解术+肩峰下滑囊药物注射，n=55)。采用Philips iU22彩色超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～12 MHz。嘱患者取坐位，手背紧贴腰背部，充分暴露肩部扫查区域，并尽量避免上身动作。超声引导下肩峰下滑囊药物注射方法：消毒肩部皮肤，使用一次性无菌探头套包裹探头，超声观察肩峰下滑囊以确定进针部位；常规以冈上肌腱短轴切面显示滑囊最厚处为药物注射点，若有滑囊积液，则选择相应体位下积液最明显处为抽吸点，抽吸积液完成后，选择21号针头，使针尖平行于探头方向进针，超声实时观察并引导针尖进入滑囊后，缓慢推注复方倍他米松混合液8 ml(得宝松1 ml+2%利多卡因2 ml+0.9%氯化钠溶液5 ml)[9]，见图4、5。

1.4 疗效评价 分别于术后1、3、6个月进行复查，完成视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分、肩关节功能评分(constant murley score, CMS)、Oxford肩关节评分及SF-36生活质量评分。VAS评分标准：0～10分为无痛至无法忍受的剧烈疼痛。CMS标准：满分为100分，分别由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)4个子量表组成，分数越高表明肩关节功能越好。Oxford肩关节评分：答卷由12个问题组成，每个问题有5个备选答案，最佳为5分，最差为1分，总分12～60分。SF-36生活质量评分：由36个问题组成，包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等，满分150分。以VAS评分>3分为SIS 2型复发。

2 结果

单纯注射组与联合治疗组患者的年龄、性别、病程差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

2组治疗后1、3、6个月VAS评分、CMS、Oxford肩关节评分及SF-36生活质量评分均较治疗前改善(P均<0.05)，同一时间点联合治疗组较单纯注射组改善更显著(P均<0.05)，见表2～5。单纯注射组1、3、6个月内复发率均明显高于联合治疗组(表1)。Logistic多因素回归分析显示，年龄、性别、病程与复发无关，而治疗方法是复发的独立危险因素(表6)。

表1 2组SIS 2型患者一般情况比较

表2 2组SIS 2型患者治疗前及治疗后CMS比较(±s)

表3 2组SIS 2型患者治疗前及治疗后Oxford肩关节评分比较(±s)

表4 2组SIS 2型患者治疗前及治疗后VAS评分比较(±s)

表5 2组SIS 2型患者治疗前及治疗后SF-36生活质量评分比较(±s)

3 讨论

随着生活压力及各种不良生活习惯的累积，SIS发病率不断增加，且发病年龄呈年轻化趋势。SIS发病的主要原因是肩峰下间隙变小引起肩峰下间隙内组织磨损。肩峰下间隙是喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，各种原因所致肩峰下间隙体积减小、内容物体积增大均可引发SIS[10]。肩关节疼痛患者中，SIS占44%～65%[11]。超声引导介入治疗SIS便捷、安全，超声引导肩峰下滑囊注射治疗SIS的有效率是安慰剂的3.1倍、口服非甾体抗感染药物的1.4倍[12]。本研究中2组患者治疗后肩关节疼痛、活动度及生活质量均较治疗前改善，表明单纯超声引导下肩峰下滑囊注射及超声引导下肩袖肌腱松解术+肩峰下滑囊注射均可有效治疗SIS 2型。

De Witte等[13]评估超声引导肩峰下滑囊注射疗效，发现SIS患者的疼痛评分及肩关节功能评分在6周时明显改善，但在3个月随访时均有不同程度复发；Fawcett等[14]认为单纯注射法治疗SIS远期复发率与肌腱本身是否存在病理改变有关；Messina等[15]的临床研究则证实了超声引导下肩袖肌腱松解术联合肩峰下滑囊注射治疗SIS的有效性。但是，以上研究均未针对不同类型SIS或不同病理分期采用不同治疗方法。对于SIS 2型的治疗目前尚无共识，此期病变已累及肌腱，而肌腱乏血供的特性决定了其自身难以修复，因此保守治疗效果有限且易复发，而手术治疗的价值也一直备受争议。

本研究发现，年龄、性别、病程对SIS 2型治疗后复能在于SIS初期仅表现为肩峰下滑囊及肩袖组织出血和水肿，继而发展为肩峰下滑囊及肩袖肌腱组织的纤维变性、钙化；糖皮质激素可抑制初期炎症反应[16]，当病变累及肩袖肌腱时，单纯局部注射糖皮质激素已无法解决肩袖肌腱损伤。SIS 2型患者病变已累及肌腱，单纯注射治疗疗效很短，之后极易复发，而超声引导下肩袖肌腱松解术+肩峰下滑囊注射可以深部切割病变肌腱，增加肌腱血供，剥离粘连组织，激发肌腱自身的“损伤再修复”机制，起到控制炎症并在一定程度上修复肩袖肌腱的作用。

表6 各因素与SIS 2型复发之间Logistic回归结果

图1 患者男，42岁，SIS 2型 超声示肩峰下滑囊增厚(SASD B：肩峰下三角肌下滑囊) 图2 患者女，57岁，SIS 2型，超声示钙化性肌腱炎 A.二维声像图表现； B.彩色多普勒超声钙化灶显示为闪烁伪像 图3 超声引导下肩袖肌腱松解术 针尖达病变肌腱区(箭) 图4 肩峰下滑囊超声结构图 图5 超声引导下肩峰下滑囊注射 (箭示针尖达肩峰下滑囊内)

本研究的局限性：①仅根据患者主观评分判断复发，缺乏影像学依据；②未统计优势肩与患肩的关系，忽略了患者用手习惯对康复及病情变化产生的影响。

综上所述，超声引导下介入治疗可有效缓解SIS患者肩关节疼痛，改善关节活动度。对于SIS 2型患者，超声引导下肩袖肌腱松解术+肩峰下滑囊注射可更好地解决肩关节疼痛及功能障碍，临床疗效好，不易复发，能有效提高疗效和患者生活质量。