儿童肺炎支原体肺炎的临床特征分析

冯碧红 戴科娜 杨好好 宓科哲 施红波

肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是导致儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体；在住院儿童社区获得性肺炎中，占 10%～40%[1－2]。近年来，MP肺炎发病率明显上升，临床表现日益复杂。MP感染会损害呼吸系统，同时对肺外多种器官组织造成损伤，包括皮肤黏膜、血液系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼系统和神经系统等[3]，严重时可威胁患儿生命。因此，了解儿童MP肺炎的临床特征，及时给予正确治疗很重要。本研究回顾性总结了228例MP肺炎患儿的临床特征，以提高临床医生对本病的认识。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至12月本院儿科病区确诊的228例MP肺炎患儿为研究对象，男99例，女129例；年龄 8个月～12岁，平均（4.98±2.86）岁，其中＜5岁组121例，≥5岁组107例。纳入标准：（1）符合《儿童MP肺炎诊治专家共识（2015版）》[4]的诊断标准，即临床上有肺炎表现和（或）影像学改变，结合MP病原学检查（急性期血清特异性MP－IgM抗体阳性，或鼻咽部分泌物经PCR检测MP－DNA阳性）可诊断；（2）既往体健，无基础疾病。排除标准：（1）既往有基础疾病，如免疫缺陷、慢性肺部疾病、结缔组织疾病等；（2）经病原学检查证实混合其他病原体感染；（3）入院前予激素、丙种球蛋白治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集患儿入院时临床资料、实验室检查结果、肺部影像学表现、治疗情况及转归等。

1.2.2 诊断标准 难治性MP肺炎（RMPP）符合《儿童MP肺炎诊治专家共识（2015版）》[4]的诊断标准，即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床症状加重，仍持续发热、肺部影像学表现加重者。

1.3 治疗方法 所有患儿予阿奇霉素治疗，静脉滴注（10mg/kg，1次/d，5～7d为 1个疗程）或口服（10mg/kg，1次/d，3～5d为1个疗程）。阿奇霉素治疗1～2个疗程时，加雾化、呼吸道护理、降温补液等处理，对于心肌损害者予营养心肌治疗。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段患儿临床表现比较 所有患儿临床表现主要有咳嗽228例、发热146例、喘息47例、肺部啰音169例。其中＜5岁组患儿出现发热69例（57.02%），明显低于≥5岁组的77例（71.96%），差异有统计学意义（P＜0.05）；＜5岁组患儿出现喘息、肺部啰音分别为38例（31.40%）、112例（92.56%），明显高于≥5岁组的9例（8.41%）、57例（53.27%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。所有患儿无神经系统、肾脏、关节、皮肤等其他肺外临床表现。

2.2 不同年龄段患儿实验室及胸部影像学检查结果比较 所有患儿实验室检查结果显示，WBC异常24例，C反应蛋白（CRP）轻度增高124例，降钙素原（PCT）轻度增高59例，肌酸激酶同工酶（CK－MB）增高132例，ALT增高16例；胸部X线片结果显示，除6例外，其他患儿均有改变，主要表现为肺纹理增多、斑片状阴影、大片状阴影、胸腔积液等，＜5岁组以肺部斑片状影多见（77例，63.64%），≥5岁组以肺部大片状阴影多见（42例，39.25%）。＜5岁组患儿WBC异常的比例低于≥5岁组，CK－MB增高的比例高于≥5岁组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患儿ALP增高、PCT增高、ALT增高、胸腔积液的比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 不同年龄段患儿实验室及胸部影像学检查结果比较

2.3 治疗及转归 除17例经上述治疗1周仍持续高热且胸部X线片提示有进展，考虑RMPP外，其余患儿均临床治愈。对RMPP患儿继续应用激素、丙种球蛋白治疗，有4例患儿病情无缓解，故转上级医院继续治疗，无危重病例出现。

2.4 RMPP与普通MP肺炎（GMPP）患儿实验室检查结果比较 RMMP患儿中性粒细胞百分比（N）、CRP、PCT水平均高于GMPP患儿，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患儿WBC比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 RMPP与GMPP患儿实验室检查结果比较

3 讨论

MP是目前发现的最小原核微生物，其结构简单，介于病毒与细菌之间，主要通过呼吸道传播。儿童MP感染是全球性疾病，发病率逐年增加，不同组织器官均可受累，其中以呼吸道感染最为常见。不同年龄儿童均可发生MP肺炎，以5～15岁儿童多见。近年来，5岁以下的MP肺炎报道也越来越多[4]。因此，本研究以5岁为界分组，比较小年龄组与大年龄组MP肺炎患儿的临床特征。儿童MP肺炎的发病机制复杂，不仅与患儿年龄、性别、精神因素、营养等有关，也与遗传因素、环境条件等有关[5]。亦有研究表明，儿童MP肺炎的发生可能与以下因素有关：（1）MP侵入呼吸道，黏附于呼吸道上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除与吞噬细胞的吞噬；（2）MP黏附于宿主细胞后，其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，对呼吸道上皮造成损伤；（3）MP感染引发机体免疫反应，包括固有免疫及适应性免疫的多个环节，造成多系统损害[6]。

儿童MP肺炎起病缓急不一，病情轻重不一，可出现发热、咳嗽、喘息等肺部表现，也可出现多系统损害表现。本研究所有患儿以发热、呼吸道症状为主要表现，无其他系统受累的表现，其中17例患儿考虑RMPP，无危重病例出现。＜5岁组患儿局部症状（喘息及肺部啰音）发生率高于≥5岁组，但全身症状（发热）发生率低于≥5岁组。目前研究认为，MP对宿主的直接损害及机体的免疫应答紊乱是MP致病的主要2个因素[5]。笔者推测5岁以下患儿免疫系统尚未发育完全，未能对MP感染作出全身免疫应答，MP可对呼吸道黏膜造成直接损害，主要表现为局部呼吸道症状；而5岁以上患儿机体免疫系统相对完善，能对MP感染作出免疫应答，易导致免疫紊乱，因此发热等全身症状较为明显。MP感染可造成多种肺外表现，如肌力改变、头痛、意识不清、抽搐等神经系统表现，恶心、呕吐、肝功能损伤等消化系统症状以及关节肌肉疼痛、各类皮疹等，极少数可引起嗜血细胞综合征，危及患儿生命[3]。一项Meta分析评价临床症状识别MP肺炎的价值，结果发现临床症状对识别MP肺炎的意义不大，任何症状的存在或缺失都不能作为肯定或否定MP肺炎的依据[7]。

儿童 MP 肺炎感染指标（WBC、CRP、PCT）大多不高，部分患儿可轻度增高；若继发细菌感染，感染指标增高明显。MP肺炎的影像学改变多种多样，较临床症状明显，是MP肺炎的特征之一[8]。其影像学表现主要是间质性病变、斑片状浸润影、大片状实变影、胸腔积液等。本组患儿的影像学改变符合上述表现，其中胸腔积液发生率达11.84%，高于国内相关报道[9]。同时，笔者发现＜5岁组患儿以肺部斑片影多见，≥5岁组患儿以肺部大片浸润影多见；考虑与年长儿童免疫力强、局限感染范围能力较强有关。儿童MP肺炎主要采用大环内酯类抗生素治疗，常用药物有阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。目前全球MP耐药率呈上升趋势，我国MP耐药率逐年上升，明显超过欧美及亚洲其他国家[10－11]。MP耐药机制未完全明确，可能与以下3个方面有关[12－13]：（1）靶位改变：基因突变或甲基化，使支原体的表面抗原发生变异，逃避宿主免疫系统的攻击；（2）主动外排：MP膜成分的改变，出现一种能将药物排出体外、使胞内药物浓度降低的膜蛋白；（3）药物灭活：某些MP可产生大环内酯类抗生素钝化酶，破坏大环内酯类抗生素，使其失活。近年来儿童RMPP发生率明显上升，而MP耐药率升高是造成RMPP的原因之一[14]。有研究认为，N、CRP、PCT、LDH、IL－6、IL－10 是 RMPP 的重要预测指标[15]。本研究比较了RMPP与GMPP患儿的感染指标，发现RMPP患儿N、CRP、PCT均明显高于GMPP患儿，可能与强烈免疫反应、继发混合感染有关。根据国内专家共识，RMPP治疗需予激素[甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），3～5d] 、丙种球蛋白[1g/（kg·d），1～2d][4]。本组17例RMPP患儿采用上述治疗后，仍有4例患儿持续发热，故转上级医院继续治疗，予纤维支气管镜支气管肺泡灌洗后好转。

综上所述，儿童MP肺炎临床表现不一，以发热、呼吸道症状为主，可累及肺外多个系统。发生MP肺炎时，部分患儿WBC、CRP、PCT等感染指标可轻度增高，影像学表现较临床症状明显，＜5岁组以肺部斑片状影多见，≥5岁组以肺部大片状阴影多见；对于RMPP患儿，激素、丙种球蛋白及纤维支气管镜是较好的治疗手段。