不同麻醉方法对结直肠癌根治术患者术后早期细胞免疫功能的影响

叶克平 叶琦刚 王文伟 王以瑞 郑芝 李梅

癌症是当今世界三大致死性疾病之一，目前对早期癌症患者，手术切除术是最主要的治疗手段。肿瘤患者的细胞免疫功能普遍低下，外周血T淋巴细胞亚群水平和NK细胞活性均显著下降，同时手术创伤对机体免疫功能也有影响，创伤程度与淋巴细胞及其亚群变化存在相关性；且麻醉方法和常用的镇痛药或镇静药又对肿瘤患者的免疫功能造成不同程度的影响[1]。因此，对恶性肿瘤患者而言，选择合理的麻醉药物与技术手段，既可最大限度抑制手术创伤，又能尽量缩小对细胞免疫功能的影响。但这方面的研究还不够深入。为此，笔者观察了4种不同麻醉方法对结直肠癌根治术患者细胞免疫功能的影响，以期为临床麻醉方法的选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2017年2月至2018月8月择期行结直肠癌根治术患者80例，男53例，女27例，年龄47～86（73±7）岁，体重 43～78（61±5）kg，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。其中腹腔镜辅助下结直肠癌根治术59例，开腹结直肠癌根治术21例。排除术前心肺肝肾等严重系统性疾病、凝血功能异常、穿刺部位感染、代谢与内分泌异常，如糖尿病、皮质醇增多症等及术中大出血（失血量＞500ml）患者。采用随机数字表法分为七氟醚吸入麻醉组（S组）、全凭静脉麻醉组（V组）、硬膜外复合全凭静脉麻醉组（E组）和腹横肌平面加腹直肌鞘阻滞复合全凭静脉麻醉组（T组），每组各20例。4组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 方法 术前患者常规禁食8h、禁饮4h，无麻醉术前用药。所有患者入手术室后，监测心电图（ECG）、无创动脉血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）；局麻下行颈内静脉和桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）和有创动脉血压（IBP）及脑电双频指数（BIS）值。所有麻醉操作均由同一位麻醉医生完成，术中根据BIS值调节麻醉深度，维持于40～60。术毕均采用博创电子泵静脉自控镇痛（PCIA：布托啡诺0.15mg/kg+0.9%氯化钠液注射液稀释至100ml，负荷剂量4ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15min）。各组麻醉处理如下：（1）S组：患者静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，规格 10ml∶200mg）1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼（Eurocept BV Trapgans 5 1244 BL Ankeveen，规格：1ml∶75μg）0.4μg/kg和顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格10mg/支）0.2mg/kg快速诱导，气管插管后间歇正压机控呼吸，吸入1～1.3 MAC七氟醚，每间隔50min静脉注射舒芬太尼5～10μg、顺式阿曲库铵 0.04mg/kg维持麻醉。（2）V组：诱导同S组。麻醉维持：泵注丙泊酚3～9mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福医药股份有限公司，规格1mg/支）0.2～0.5μg/（kg·min），每间隔50min静脉注射舒芬太尼5～10μg、顺式阿曲库铵 0.04mg/kg维持麻醉。（3）E组：患者左侧卧位，选择支配手术切口中心的椎间隙行硬膜外穿刺置管，给予1.5%利多卡因3ml试验剂量，诱导后给予0.375%罗哌卡因（江苏恒瑞医药有限公司，规格 10ml∶100mg）4～10ml；麻醉诱导同 S 组。麻醉维持：泵注丙泊酚3～9mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min），间隔1h硬膜外推注0.375%罗哌卡因3～5ml，每间隔 50min 静脉注射舒芬太尼 5～10μg、顺式阿曲库铵0.04mg/kg维持麻醉。（4）T组：麻醉诱导同S组。诱导后B超下行双侧腹横肌平面加腹直肌鞘阻滞，各阻滞点给予0.375%罗哌卡因10～15ml，总量不超过200mg；维持麻醉同V组。

1.3 观察指标 观察记录各组患者的手术时间、失血量。分别于手术前1d清晨（T0）、手术结束离开麻醉复苏室前 5min（T1）、术后 24h（T2）、术后 48h（T3）、术后 72h（T4）、术后 96h（T5）抽取静脉血 5ml，应用流式细胞仪检测血液 NK 细胞水平、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。并观察患者T1～T5时点运动视觉模拟评分（VAS）。运动VAS评分包括要求患者作咳嗽、深呼吸动作时疼痛评分（采用十分制方式计分）。运动VAS评分与血液标本检测分别由不知情的1位麻醉护士和检验技师完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验，组内不同时点比较采用重复测量方差分析；计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者手术类型、手术时间及术中出血量的比较 4组患者手术类型、手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 4组患者不同时点NK细胞水平比较 与T0相比，T1、T2、T3时 4 组的 NK 细胞百分比明显低于 T0，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而T4和T5时4组的NK细胞百分比与T0差异无统计学意义；与S组和V组相比，T组和E组在T1、T2、T3时NK细胞百分比均明显高于S组和V组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而V组与S组相比、T组和E组相比差异均无统计学意义；T0、T4、T5时NK细胞百分比各组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表2 4组患者手术时间、术中出血量及手术类型比较

2.3 4 组患者不同时点 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较 与 T0相比，T1、T2时 4组及 T3时 T组和 E组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于 T0，差异有统计学意义（P＜0.05），而T3时S组和V组及T4和 T5时4组的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与 T0差异无统计学意义；与 S 组和 V 组相比，T 组和 E 组在 T1、T2、T3时 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显高于S组和V组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而V组与S组相比、T组和E组相比差异均无统计学意义；T0、T4、T5时 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平各组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 4。

表3 4组患者不同时点NK细胞水平比较（%）

表 4 4 组患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较

2.4 4组患者术后不同时点运动VAS评分比较 E组和T组患者在T1、T2、T3时点运动VAS评分明显低于S组和V组（均P＜0.05），E组较T组评分低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；T4、T5时点各组间活动VAS评分差异无统计学意义，S组与V组比较，各时点差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5 4组患者术后不同时点运动VAS评分比较（分）

3 讨论

近年来，我国的恶性肿瘤发病率及死亡率呈上升趋势。肠道恶性肿瘤是当前常见的恶性肿瘤之一，手术切除是早期肠道恶性肿瘤最主要的治疗措施[2]。恶性肿瘤患者的细胞免疫功能普遍低下，外周血T淋巴细胞亚群水平和NK细胞活性均显著下降。同时，肠道恶性肿瘤根治术手术创伤较大，手术时间较长，对机体免疫功能也存在影响，创伤程度与淋巴细胞及其亚群改变存在相关性[3]；有研究显示恶性肿瘤手术的免疫抑制高峰发生在术后2d内，正如本研究结果显示：即使到术后48h，患者NK细胞水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显低于术前，术后第3、4天逐渐接近术前水平[3]。这段免疫抑制时间可能是残余肿瘤病灶的生长和扩散的一个最佳时机。因此，如何减少手术对肿瘤患者免疫功能的影响成为当前关注的热点。

目前结直肠癌手术大多选择全身麻醉，而全麻中常用的镇痛药和镇静药又对肿瘤患者的免疫功能造成不同程度的影响。Brogan等[4]认为阿片类药物可通过抑制NK细胞的杀伤性显著抑制功能，且与剂量相关。Chen等[5]研究认为异丙酚可以降低细胞内钙离子浓度从而对中性粒细胞功能产生抑制，还可以抑制炎性因子的释放。Guptill等[6]研究发现吸入麻醉对免疫功能的抑制程度较异丙酚和阿片类药物更明显。因此，麻醉药物和麻醉方法对结直肠癌手术免疫功能的影响不容忽视。近年来研究显示硬膜外神经阻滞麻醉可减轻手术对肿瘤患者免疫功能的抑制。胡超力等[7]研究显示硬膜外术后镇痛有利于改善腹腔镜结直肠癌根治术患者术后早期细胞免疫功能。Merquiol等[8]研究显示硬膜外麻醉对子宫颈癌患者5年生存率的影响明显优于全身麻醉。Zhao等[9]研究显示：与单纯全麻相比，硬膜外神经阻滞复合全麻对胃癌患者 TNF－α、IL－6、IL－8 及 NK 细胞的影响更少。本研究结果显示：与全凭静脉全麻及吸入全麻相比，硬膜外神经阻滞复合静脉全麻对结直肠癌根治术患者的NK细胞水平及T淋巴细胞亚群水平的影响更少。

近年来随着超声技术的不断发展，区域神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分而倍受关注。谭文斐等[10]研究显示：双侧腹横肌平面阻滞能为经腹腔镜结肠癌根治术的患者提供良好的术后镇痛效果，并减少了阿片类药物的应用，使患者外周血中Th1/Th2比值增高，保持机体原有的免疫功能。本研究结果显示：与全凭静脉全麻及吸入全麻相比，超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞加腹直肌鞘阻滞复合全麻对结直肠癌根治术患者的NK细胞数量及T淋巴细胞亚群的影响更少。区域阻滞麻醉减轻手术创伤导致的免疫抑制，其机制可能与区域麻醉减少疼痛传入，减轻了手术应激，减少阿片类药物应用以及局麻药本身具有削弱肿瘤细胞种植的能力等有关[11]。

综上所述，无论全凭静脉全麻、吸入全麻以及全麻复合硬膜外神经阻滞、腹横肌平面阻滞结直肠癌根治术后早期患者细胞免疫功能均受到明显抑制，术后3～4d开始恢复。硬膜外复合全凭静脉麻醉和腹横肌平面阻滞加腹直肌鞘阻滞复合全凭静脉麻醉对患者细胞免疫功能影响较小。