从药剂师到全科医生

文/本刊记者 曹凯

主要发达国家分级诊疗体系的形成都有其自身特殊社会历史背景，但都是在本国医疗服务市场博弈中逐步自发形成的。

面对看病难看病贵的呼声，国内部分政策研究专家认为可以借鉴英国经验建立分级诊疗体系。全科医生（GP,general practitioner）是整个医疗体系的守门人，承接大量常见病多发病患者，仅将部分疑难重症患者转诊到公立医院。

在大部分发达国家，因为专科医生收入更高，大部分医学生趋之若鹜。但是英国似乎是一个例外，将近50%的医生注册为全科医生，似乎不为收入所动。中国全科医生目前在医生群体中的占比在5%左右，更多人选择成为专科医生。

这样的简单对比就看出英国全科医生在医疗体系中的重要性。而且，关注英国新闻的人也会注意，他们不时会采取集体行动，让政府和社会关注自身的权益。

不过，谈到英国全科医生，国内很多观察者更多关注当下的格局，往往忽略全科医生崛起的历史原因。实际上，历史视角的补齐，更有助于认识英国全科医生和分级诊疗体系。

传统药剂师转型

至少在1800年前后，“全科医生”这一词汇还没有出现。全科医生还没有完全形成一个独立的职业群体。

当时，英国提供医疗服务的大概有三个主要群体。内科医生很早就在伦敦建立行会，2018年是其成立500周年。他们人数虽少，但是大都受过较为严格的大学教育，出身牛津、剑桥等名门，是当时的医学权威。而且，他们主要服务伦敦的贵族和上层社会，也可称为顾问医生（counsultant）。他们琢磨拉丁、希腊古典文献的时间，或许比看诊患者时间还多。

除了内科医生，另外两大群体就是外科医生和药剂师（apothecary）。当时，外科医生、药剂师也建立起了自己的行业协会，更多依赖学徒制培养。在当时的技术条件下，外科医生仅能做一些简单手术，人数并不多。

药剂师是最不容忽视的群体。当时，现代化学制药在欧洲还没有发展起来，药剂师要自己制作药品，有家传师承的“秘方”和“灵丹妙药”。与内科医生服务贵族、上层不同，药剂师主要服务于广大的中下层。

不过，按照当时的英国法律，只有内科医生才有合法的诊断资质。药剂师仅能制作、调剂药品给患者，不能收取医师服务费，靠卖药来补偿自己的收入。在一些规模较大的医院和诊所，药剂师似乎更像是坐诊内科医生的辅助人员。不过，因为响应患者需求简单迅速，药剂师其实很受欢迎。

行业格局大致如此，但是事情总是时刻变化的，社会需求变动潜移默化地影响着一切事物。随着工业革命完成，英国社会逐渐富裕，居民的医疗消费需求释放了出来。药剂师成为最大的受益者，收入和社会地位不断提升。很多“吃不饱”的外科医生兼职做药剂师，增加收入。

而且，在患者需求推动下，上述三个职业的传统边界似乎在模糊化。有数据指出，1834年的时候，英国外科医生协会8536名成员，仅有200人左右是纯粹的外科医生；大量外科医生持有药剂师的资质许可证。

19世纪早中期，药剂师和兼业外科医生在英国的人数规模越来越大。患者支持和收入增长，激发他们不断革新医学观念，不断尝试引入新的诊疗技术，推动医学实践发展。

而且，他们还凭借自己的专业知识，积极参与19世纪英国社会的卫生革命，尤其是在地方下水道、自来水建设，以及传染病防治中出谋划策。他们人多势众，积极参与地方

公共卫生事务，自然也逐渐挤入地方社会的精英圈子。这以前本来是精英内科医生的圈层。

这样一个新的职业群体，将逐渐脱胎为未来的全科医生。随着医疗消费的兴起，这些最接近患者的人，才是英国普罗大众心目中的“医生”，精英内科医生逐步被边缘化。

全科医生崛起

尽管药剂师和兼业外科医生社会影响力越来越大，然而当时的法律和行业格局依然在阻挡他们自立门户。

当时，内科医生、药剂师和外科医生各有协会，协会的领导者在伦敦精英圈影响力颇大，并不希望彻底打破延续几百年的医疗行业格局。面对行业变局，1815年《药剂师法案》尽管更多照顾到药剂师利益，但依然没有放开“药剂师看病收取医疗服务费”。

于是，一部分医生开始在地方上采取行动，他们本来就在远离伦敦的地方社会拥有更多话语权。1820年，《柳叶刀》杂志创刊，热心推广新技术革命与临床医学的结合，关注英国医疗服务的转型发展，鼓吹建立新的医学团体。

2015年某天，英国曼彻斯特市维冈镇的一位全科医生正在接诊患者。

他们同一时期开始在地方上建立各种小型医学团体，逐步联合发展成为至今声势颇大的英国医学会（BMA），成为英国规模最大的医生工会。

早年间，一些呼吁医疗改革的人建立“普通医师和外科医生联合会”（the Associated General Medical and Surgical Practitioner）的协会，演变出“全科医生（GP）”一词。1858年，英国立法设立全科医疗委员会（General Medical Council），通过其认证许可的才是合格的全科医生。

同一时期，一直也在给患者看病抓药的化学家药商，逐渐转型为现代意义上的药师（pharmacist），化学药品时代到来，传统药剂逐渐退出市场。19世纪中期，英国的药商和化学家正式成立制药学协会（pharmaceutical society），一直延续至今。

全科医生自立门户之后，“药剂师（apothecary）”一词在英语中也渐渐被人忘却。回过头来看，全科医生崛起并不是依附贵族和上层社会而获得的，也不是政府刻意规划设计的产物。在市场竞争中，药剂师和兼业外科医生们创造的服务，与患者需要高度契合，让精英顾问医生和江湖游医都相形见绌，从而发展起来。英国医学史专家罗伊波特有一本书，专门探讨英国江湖游医问题。

在其极盛时期，全科医生一度占据英国医生数量的80%。这样的优势地位一直持续到19世纪后期。当时，随着技术发展，专科医生不断细分专业化，大量接诊疑难杂症患者，地位不断提升，风头似乎要盖过全科医生。

不过，凑巧的是，英国恰好在1910年前后建立了国家医疗保险制度，全科医生接诊患者，并为其患者预约专科医生服务。医保购买服务，一下子就稳住了全科医生本已动摇的地位。

一些研究者指出，全科医生虽然稳定下来，但是英国专科医生分化在20世纪上半叶要滞后于部分欧美国家。而且，英国至今仍有半数左右的医生注册为全科医生（GP）。值得注意的是，一些在其他国家由专科医生完成的简单手术，在英国却是全科医生的执业范围。

另一方面，部分欧美国家社会保险建立晚于英国，专科医生早已逐渐把全科医生、家庭医生边缘化。比如在美国，家庭医生在医生群体中占比仅在15%左右，初级诊疗则由他们和内科、儿科、妇产科、老年科等专科医生共同承担。这样的分级诊疗格局也是由美国市场环境和社会历史因素促成的。

这样看来，英国的全科医生持续保持自身的特殊地位，有其特殊的社会历史背景，不是那么容易复制借鉴的。而且，一个特别重要的观念就是，主要发达国家分级诊疗体系形成都有其自身特殊社会历史背景，但都是在本国医疗服务市场博弈中逐步自发形成的。