糖尿病视网膜病变危险因素分析

林思耕，邓宇轩，温良，梁远波，瞿佳

（温州医科大学附属眼视光医院 临床与流行病学研究中心，浙江 温州 325027）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是我国重大的公共健康问题[1]，其患病率在我国逐年上升[2-6]。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是2型DM最常见的并发症[3，7-10]之一和主要致盲原因[11]。结合以往国内DR防治的结果，发现以社区为基础的DR筛查起到很好的防治效果[12]。尽管已有很多研究报道过DR的危险因素，但是在东南沿海区域的相关研究较为缺乏。因此，分析社区DM患者DR的相关危险因素，针对性地采取相应措施，对DR的早发现，早治疗具有重要意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年7月至10月间温州乐清市象阳社区40岁以上确诊为2型DM的患者为研究对象。纳入标准:在乐清市象阳卫生院有DM确诊记录；DM确诊时年龄≥30岁；在象阳社区居住超过6个月。本研究通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 团队成员 眼科检查队伍主要由来自我院的眼科队伍和象阳卫生院的检验队伍组成。眼科队伍由1名精通眼科检查的眼科博士研究生和1名受过1周的眼底照相训练的眼科硕士研究生，2名阅片人员和1名精通当地方言的本地调查员组成。阅片人员由1名高年资眼科医师进行培训，并已拥有3年以上眼底照相的阅片经历。调查员由负责该项目的博士研究生进行为期1周的问卷内容的培训，主要包括问卷内容理解和翻译成方言后的准确表达。象阳卫生院的检验队伍由2名来自象阳卫生院从业5年以上的检验医师组成。

1.3 方法 所有患者经过同一检查流程:①进行实验室检查，包括空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血尿素和血肌酐。②进行身高、体质量、血压和腰臀围的测量。③由眼科检查人员进行裸眼视力、电脑验光（ARK-1，日本尼德克公司）、矫正视力和眼压测量（NT-510，日本尼德克公司）。④眼科医师根据Van Herick比率判断房角情况，询问青光眼病史，并对符合标准的患者进行散瞳。⑤调查员进行“乐清市象阳社区DM患者问卷”调查，收集患者的一般人口社会学资料。⑥眼科检查人员采用数码眼底照相机（CR-2，日本佳能公司）在散瞳后进行以视盘和黄斑为中心两方位眼底照相。⑦眼科医师使用裂隙灯显微镜（LS-3，重庆上邦医疗公司）进行眼前节检查。⑧所有眼底照相结果由2名阅片人员按照改良的糖尿病视网膜早期干预研究（early treatment diabetic retinopathy study，EDTRS）分级标准进行DR分级，若两者分级结果不一致则由另一名高年资眼科医师确定最终结果[13]。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验。分类变量用百分数表示，组间比较使用χ2检验。以患有DR为因变量，其他变量分别为自变量，进行logistic逐步回归检验。纳入标准为P＜0.2，剔除标准为P＞0.2。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共406例2型DM患者纳入本研究，其中177例（占43.6%）患者被诊断为DR（轻度DR为107例，中度DR为57例，重度DR为13例）。DR组和非糖尿病视网膜病变（non-diabetic retinopathy，NDR）组年龄、性别、高血压病史、高血压病程、BMI、腰臀比、吸烟情况、饮酒情况、运动频率、收缩压、舒张压、心率、甘油三酯、血尿素和血肌酐等差异无统计学意义（P＞0.05）。DR组和NDR组患者DM病程、空腹血糖、糖化血红蛋白和总胆固醇水平差异均有统计学意义（P＜0.01），而2组患者年龄、性别等人口学指标及其他临床特征差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 Logistic逐步回归分析 在逐步回归分析中，发生DR为因变量，年龄、性别、高血压病史、高血压病程、DM病程、BMI、腰臀比、吸烟情况、饮酒情况、运动频率、收缩压、舒张压、心率、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、血尿素和血肌酐为自变量。结果发现患有DR与更长DM病程（相对于DM病程＜5年，病程为5～9年，OR=1.08，95%CI=0.69～1.67，P=0.008）和更高的糖化血红蛋白（OR=1.16，95%CI=0.65～2.06，P=0.002）成正相关。是否患DR与其他变量无关，见表2。

3 讨论

在本研究中，DM病程是社区DM患者发生DR的主要危险因素（相对于DM病程＜5年，病程为5～9年，OR=1.08，95%CI=0.69～1.67，P=0.008）。WANG等[14]报道DM病程（OR=3.07，95%CI=1.94～4.85，每增加5年）是邯郸农村2型DM患者发生DR的危险因素。王国平等[15]研究发现住院的2型DM患者病程越长，DR发生的可能性就越高（OR=8.99，95%CI=6.83～15.81）。新加坡的研究结果同样显示更长DM病程与DR的发生关系更密切（OR=1.09，95%CI=1.07～1.11，每增加1年）[16]。因此，应对DM患者进行定期的眼科筛查，在DR出现的早期进行及时的干预。

高血糖一直被认为是DR发生的主要因素，在本研究的logistic逐步回归分析中，更高的糖化血红蛋白（OR=1.16，95%CI=0.65～2.06，P=0.002）与DR成正相关。糖化血红蛋白能反映检测近3个月的血糖情况，并有很好的准确性和重复性[17-18]。因此，相对于空腹血糖，糖化血红蛋白是监测DR发生的更好的生化指标。张敏等[19]在东莞市社区筛查的研究中也证明糖化血红蛋白是DR发生的危险因素（相对于糖化血红蛋白＜6.5%，OR=1.58，95%CI=1.11～2.25）。陈洁等[20]研究证实糖化血红蛋白是DR发生的危险因素（OR=1.04，95%CI=1.24～3.31）。VARMA等[21]在洛杉矶的研究中同样证实糖化血红蛋白是DR发生的危险因素（OR=1.22，P＜0.001，每增加1%）。高血糖可导致毛细血管的周细胞和内皮细胞损害，增加血管通透性，进而激活多种作用机制引起DR的进展。因此，将血糖控制在一定范围内可有效延缓DM患者DR的发生和进展。

表1 2组2型DM患者的临床特征比较

本研究的优点在于研究对象筛选来自社区，避免DM患者来自医院的选择性偏倚。其次，本研究依托于“乐清科技惠民工程”，研究方案事先经过流行病学专家的论证和把控，研究过程有专人从事严格的质量保证和质量控制等工作以保证数据质量。再者，本研究的受检者来自一个社区的筛选结果，具有很好的代表性。不足之处在于本研究为横断面研究，无法探究DR和危险因素之间的因果关系和相互关系。其次，本研究中的增殖期DR数量过少，以至于缺乏对增殖期DR的危险因素分析。

表2 DR发生风险的危险因素的logistic逐步回归分析

综上所述，DM病程和糖化血红蛋白是社区2型DM患者发生DR的主要危险因素。在社区卫生系统配合下，对DM患者进行定期的眼科筛查和糖化血红蛋白检测，可以早期发现DM患者的DR，并针对性地进行有效的干预，减少致盲的风险。