信息化建设在医保跨省异地就医出院直接结算中的应用

□李景涛 戴军霞 张亚书 刘 瑜 何其慧 王亚珍

随着我国城市化进程的加快，人口流动迁移愈发频繁，异地就医的需求增加，异地就医结算、报销困难等问题随之出现[1]。我国大部分地区对跨省市就医产生的医疗费用先由患者垫付全部的医疗费用，再回到参保地进行手工报销[2]。此种方式等待时间长，患者需要垫付较多的医疗费用。从2000年开始，医疗保险的工作逐渐全面化，李克强总理强调，办好全国医保信息联网，异地就医住院费用直接结算等惠民实事，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感。2017年5月河北省人民医院被确定为首批跨省异地住院直接结算定点医疗机构。为了异地参保患者便捷就医，提升患者就医感受，提高医院医保管理水平，面对异地就医直接结算工作，该院积极落实相关政策，医保办同多部门协作，借助医院信息化建设，使异地就医直接结算工作稳步推进。

一、河北省人民医院异地就医直接结算概况

(一)成立工作小组，便于协调管理。2017年4月27日，河北省医疗保险事业管理局下发《关于开展基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算试点工作的通知》，该文件对就医人员范围及结算方式均作了明确的要求，患者为参加外省医疗保险并持有社会保障卡，且已办理跨省异地就医备案的人员。跨省异地住院发生的医疗费用按照就医地的“三目”即基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准，执行参保地的起付线、支付比例和报销限额。

河北省人民医院于2017年4月28日启动全国异地医保患者住院医疗费用直接结算系统，为确保异地就医工作顺利开展，在院长担任主任委员的公费医保管理委员会领导下成立工作小组，由主管副院长负责，多部门负责具体工作落实。主管副院长多次召集召开异地就医联网结报工作的协调会，制定相关规章制度，进行岗位设置，明确职责，建立规范的工作流程。

(二)搭建网络平台，优化接口方式，确保联网工作顺利开展。根据河北省医疗保险事业管理局要求，医疗机构HIS系统与省本级医保信息系统实现对接。该院由医保办作为牵头部门，协同信息处、住院处搭建网络平台，信息处按系统接口标准进行信息接口改造，软硬件配置调试，统一医保目录编码[3]，完成HIS系统基础数据信息(药品、诊疗项目、医疗服务设施)与医保系统相应数据信息关联对照、完成医保科室、医师网上申报及审核，并进行了实地测试，以保障数据的及时传递与安全。同时，完成数据对接——数据实时上传——提高门诊收费处、住院处工作效率——实现当日即可结算，提高患者就医感受。

(三)河北省人民医院异地就医结算情况。河北省人民医院自开通跨省异地就医结算以来，结算人次不断增加，如表1所示。截至2019年3月，共结算738人次，结算总费用1609.02万元，垫付费用919.36万元，报销比例为57.14%。

表1 异地就医直接结算人次、费用情况

二、完善信息系统功能，规范医疗服务行为

异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程，随着跨省异地就医住院结算工作不断推开，就医人次不断增加，为了更好地加强监管，规范医疗服务行为，在信息处的协助下，对现有的信息系统进行了升级和优化。增加了异地医保类型，并将为省医保患者开具医嘱时的智能提示功能同步到此类医保患者医嘱操作功能，如自费用药、限制用药、自费诊疗项目及耗材等在医护工作站提示，促使医务人员严格执行政策规定，履行医保服务协议。

完善医保管理平台，建立异地医保数据统计分析功能，包括患者就诊年龄、就诊科室、主管医师、入院日期、出院日期、总费用、医保统筹费用、个人账户支付费用、自费费用、疾病诊断、参保地等，医保数据实时采集形成每月、每季度、每年度统计报表，对数据进行同比、环比分析，帮助医保管理者对异地患者就医情况全面掌握。

三、讨论

(一)利用信息手段精细医疗机构内部管理。异地就医直接结算让更多的患者不再垫资、不再多跑腿，提升了百姓就医的获得感。但随着随迁养老、异地长期居住、常驻异地工作人员不断增加，异地医保数据量不断增大，内容丰富，医疗机构应该对不断积累的大数据进行深度开发，依托大数据进行医保分析、决策管理，不断提高医保精细化程度。更要对医疗服务行为实施全方面实时监控，利用信息手段来约束和规范医疗行为，更好地维护医-保-患三者的利益。

(二)稳定跨省异地医保网络，真正实现患者“不跑腿”。跨省异地医保联网结算涉及国家信息平台、参保地省市平台、就医地省市平台，因此，只有保证每一阶段系统稳定的基础上，才能够实现医疗费用即时结算。目前仍存在网络平台不稳定，患者在就医地住院登记失败或结算不成功或在国家信息平台信息错误等，导致患者仍然会多次跑腿来解决问题或结算等待期延长，这都不符合真正异地结算要达到的目的。因此，提升信息系统的效能、网络的稳定性十分重要。