髋关节镜手术治疗轻度成人髋臼发育不良的临床效果

鞠晓东 徐雁 张辛 王健全

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100061）

髋臼发育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是引起成人髋关节疼痛和功能障碍最常见的疾病之一，对于重度DDH 合并严重骨关节病患者，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已成为治疗的最佳选择，并获得良好效果[1]。而早期轻度DDH，股骨头与髋臼对合关系良好，关节活动度与关节间隙尚正常，骨关节炎不重的病人，以往主要采用药物保守治疗或行重建性髋臼截骨术[2]。随着髋关节镜手术设备和影像学技术的长足发展，以及微创理念的深入，髋关节镜作为微创外科的一种治疗手段，逐渐成为诊断和治疗髋关节内疾患的最有效方法之一[3]。对于有明显临床症状且不愿意接受髋臼截骨术的早期轻度DDH，影像学检查明确有盂唇撕裂和/或软骨损伤的患者，可通过髋关节镜微创手术缓解症状。本研究对2011年5月～2014年7 月期间采用髋关节镜进行治疗的27 例轻度成人DDH患者进行回顾性分析，旨在探讨髋关节镜治疗轻度成人髋关节发育不良的可行性和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月～2014年7月在我科因DDH行关节镜手术治疗并获得随访的27 例患者。所有患者均在术前进行全面的影像学检查，包括髋正位X 线片和Dunn位片，患侧的单髋三维CT 以及单髋MRI 或MRA（图1）。所有病例符合Perner分型Ⅰ度[4]，即轻度髋臼发育不良。诊断标准为髋臼浅小，股骨头覆盖率＜75%，但股骨头仍处于髋臼中心，沈通氏线（Shenton线）连续[5]，外侧中心边缘角（lateral central-edge angle, LCE 角）在11°～30°之间；髋关节骨关节炎退变程度在Tonnis分期0期～Ⅰ期之间[5]。患者年龄39.6 ± 10.1岁（21～59岁）；男2例，女25例；左髋11例，右髋16例。临床表现：所有患者均有腹股沟区或臀后方深部疼痛，休息后疼痛症状减轻，但运动或劳累后症状逐渐加重，影响步行活动和生活质量。部分患者有髋关节弹响、绞索。查体髋关节屈曲、内旋或外旋活动受限；髋关节前方撞击试验阳性，“4”字试验阳性；MRI 或MRA 检查明确存在髋臼盂唇撕裂，部分患者发现髋臼或股骨头软骨损伤。

图1 髋关节发育不良的影像学检查

1.2 治疗方法

手术在全麻或连续硬膜外麻醉下进行，患者仰卧位，髋关节镜专用牵引床牵开髋关节间隙，在C型臂引导下制备前外侧入路和前外侧辅助入路，镜下切割刀部分切开两入路之间的关节囊。70°关节镜探查髋关节中央间室，可见所有患者均有盂唇撕裂，根据盂唇撕裂的类型和程度行盂唇缝合术（Arthrex公司3.0 mm锚钉）或盂唇清理术。如有髋臼软骨和股骨头软骨损伤可用刨刀和射频进行处理。然后放松牵引，屈膝屈髋探查髋关节外周间室，清理增生的滑膜组织和损伤软骨。术后伤口敷料包扎，术后第1 天即可拄双拐下地活动，缝合盂唇者患肢免负重6周，按照相应的康复程序进行功能练习。

1.3 观察指标

在正位X 线片观察髋臼覆盖情况，LCE 角是指股骨头中心点的垂线与髋臼外侧边缘的夹角；股骨头覆盖率是指股骨头被骨性髋臼覆盖的百分比，即股骨头内缘至髋臼外缘的距离与股骨头内外缘之间距离的百分比。记录手术中观察到的盂唇和关节软骨的形态、损伤类型、手术方式。临床效果采用改良的髋关节Harris 评分（harris hip score，HHS）评估症状和功能情况[6]。Harris评分是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法，常常用来评价保髋和关节置换的效果。由专人负责记录患者术前及末次随访时髋关节疼痛、功能和活动度等情况，同时对患者进行满意度评估。

1.4 统计学方法

所有数据以SPSS16.0 软件进行统计学分析，以均数 ± 标准差表示。HHS 采用配对样本t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

27 例患者从起病到手术时间为4 个月到10 年，平均21.6 ± 32.3 个月。随访时间33.2 ± 9.6 个月（21～53 个月）。LCE 角为19.8° ± 6.2°（13.1°～27.7°），股骨头覆盖率为67.4% ± 6.1%（57.4%～75.0%）。手术中证实，27例患者均存在盂唇损伤，损伤部位位于髋臼的前外侧，也就是11 点～4 点位。DDH 的盂唇较正常盂唇宽大、肥厚，损伤程度较重，损伤类型有纵裂、层裂、横断、臼缘剥离、严重磨损等（图2、3）；其中9例行盂唇缝合术（图4），18例行盂唇清理术。27例患者中8例髋臼和股骨头软骨均无损伤，4 例有股骨头软骨损伤（图5），12 例有髋臼软骨损伤（图6），3 例髋臼和股骨头软骨联合损伤，软骨损伤部位均位于髋关节前外侧负重区，均行软骨病灶清理术。

Harris 评分由术前的66.9 ± 12.2 分（45～90 分），增加到术后的90.1 ± 5.1 分（86～100 分），P＜0.001。患者满意度评估中，21 例（77.8%）非常满意，4 例（14.8%）满意，2例（7.4%）一般。

3 讨论

DDH 是一种先天性发育畸形，是由于髋臼发育缺陷造成髋臼对股骨头覆盖不良，导致长期生物力学异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。成人DDH多见于女性，大多数患者在20～40 岁之间出现临床症状[7,8]。少数患者毫无症状，于拍X 光片时偶然发现。本组27例患者中，25例为女性，男性只有2例。目前对于成人DDH 的治疗主要根据病变发展的不同阶段，并结合影像学表现及临床症状综合评估，采取相应的治疗方案。早期轻度DDH 患者感髋关节易于疲劳、酸胀、轻度疼痛，少数患者有肢体不等长和跛行，但无明显的骨关节炎表现。此期治疗的目的在于防止髋关节发生半脱位或脱位，应减少关节负重，避免高强度活动，也可考虑行预防性截骨手术。就手术而言，目前主流的方法以改变髋臼方向的重建性髋臼截骨术为主[9,10]，包括Bernese 髋臼周围截骨和髋臼旋转截骨，这类手术可以重新恢复髋臼的最佳生理位置，增大髋臼对股骨头的覆盖，加大髋关节承重面积，改变髋臼负重区的应力，阻断或延缓骨关节炎的病理进程，从而避免或推迟行人工关节置换术。原则上手术越早，效果越好。但重建性髋臼截骨术的技术难度和要求较高，手术创伤大，存在一定的并发症，如神经血管损伤、骨不连、异位骨化、外展肌力减弱、后柱骨折及截骨线切入关节内等问题[11,12]，因此向患者解释手术和预后的时候，患者接受度不高。

图2 盂唇损伤的镜下表现：盂唇从髋臼缘剥离

图3 盂唇损伤的镜下表现：盂唇横断

图4 关节镜下盂唇缝合的镜下表现

图5 股骨头软骨损伤的镜下表现

图6 髋臼软骨损伤的镜下表现

对于轻度成年DDH，不接受重建性髋臼截骨术，关节退变程度和年龄又没达到人工关节置换指征的患者，其就诊的主要原因一般是由于髋臼盂唇损伤引发的相关症状，如疼痛、关节弹响、绞索等[13]。另外，Gray等发现，DDH 患者盂唇损伤的同时常常合并圆韧带损伤，认为DDH引起的关节不稳定使圆韧带更容易损伤[14,15]。对此类患者采用消炎止痛药物对症治疗，多数疗效不明显或症状容易反复。如何消除这类患者的临床症状，减轻痛苦、提高生活质量和延缓病情的发展，一直是困扰临床医生的难题。随着近年来髋关节镜技术和影像学设备的飞速进步，髋关节镜微创治疗手段已成为一种较好的选择[16,17]。

以往的研究发现，当DDH 患者出现临床症状的时候，髋臼盂唇往往已经损伤。为了维持髋关节的稳定性，DDH的盂唇代偿性肥大，头臼吻合度的异常使髋臼外缘应力显著增大，持续存在的慢性剪切力会使退变肥大的盂唇发生部分撕裂或从髋臼边缘完全撕脱，并且肥大的盂唇常常嵌入关节面，引发髋关节疼痛、交锁等症状。在本研究中，我们应用髋关节镜治疗早期DDH，术中发现所有27 例患者均存在盂唇损伤，对其中的8例行盂唇缝合，19例行盂唇清理；所有患者圆韧带周围卵圆窝内有炎性滑膜组织增生，提示可能存在圆韧带的损伤，但没有圆韧带断裂。行病灶清理，Har⁃ris 评分由术前的66.9 ± 12.2 分提高到末次随访的90.1 ± 5.1分，优良率为92.6%。

目前学术界对应用髋关节镜治疗DDH 患者的术后疗效也存在一些争议。2012 年，Briggs 等[18]对38 例成人DDH 行髋关节镜手术后进行了至少2 年的随访，其中34 例行盂唇缝合，4 例行盂唇重建，患者的Harris评分从术前的62分提高到81分，作者认为髋关节镜手术治疗DDH有良好的患者满意度，可以改善髋关节的功能，是一种有效的治疗手段。Parvizi等[19]报道了相反的结果，作者对34 例成人DDH 行髋关节镜手术，术中切除撕裂的盂唇，术后24例疼痛没有缓解，只有1例完全缓解。手术促进了13 例股骨头脱位以及14 例骨关节炎的发生，有16例患者又再次做了髋臼截骨和髋关节置换等手术。Parvizi 认为，单独髋关节镜下处理盂唇损伤不能使成人DDH获益，反而促进了部分患者骨关节炎的进程。

对髋关节镜治疗DDH 效果的疑虑可能主要是由于关节镜只能解决盂唇撕裂的问题，而不能改变髋臼对股骨头的覆盖不良，在没有纠正力线与应力异常的情况下，修补的盂唇可能会再次撕裂而导致症状复发。我们也考虑到这一问题。我们2015年完成的2例年轻DDH 患者，在术后Harris 评分很高而且对疗效满意，复查时经向其解释DDH 的发病机制和临床规律后，愿意再次行髋臼周围截骨术，于髋关节镜术后半年左右做了重建性髋臼截骨术。髋臼截骨术是在髋关节囊外截骨，无法对撕裂的盂唇、磨损的软骨等关节腔内病损组织进行处理，术后撕裂的盂唇可能继续引发疼痛，而且将增加术后关节软骨磨损诱发骨关节炎的几率。如果患者先接受关节镜微创手术解决盂唇撕裂的问题，再行开放髋臼截骨术，就能将盂唇损伤和髋臼解剖结构异常的问题一起解决，从而更好地改善髋关节功能，避免骨关节炎的发生。对于希望矫正髋臼畸形，手术愿望强烈者，可以建议先后进行关节镜手术和重建性髋臼截骨术。

本组患者中有2 例术后疗效不佳，其中1 例为50岁的女性患者，LCE 角为13.4°，关节镜下行盂唇清理术，术后髋关节疼痛消失，但从术后4 个月开始，再次出现疼痛，复查X线片和MRI，发现股骨头轻度向外脱位，关节腔积液。我们考虑是由于术中切除了损伤的盂唇，而且部分切开了前外侧入路和前外侧辅助入路之间的关节囊，导致关节囊和盂唇稳定髋关节、限制股骨头脱位的作用减弱，从而引起术后股骨头向外侧轻度脱位，再次出现临床症状。因此，我们建议对于DDH患者，关节镜手术时盂唇能缝合的尽量缝合，而且尽量减少关节囊切开的范围，关节内病变处理完后，要将切开的关节囊缝合，保持关节囊的完整性。

尽管本组病例在末次随访时大多数患者对疗效表示满意，但随访时间较短，且关节镜手术并不能改变髋臼的生物力学因素，无法彻底消除髋关节局部应力集中的问题，因此长期疗效仍有待进一步观察。另外，临床工作中应严格掌握手术适应证，对于已存在明显骨关节病表现的患者要慎重手术，同时必须仔细交代病情，让患者有合理的手术期望值，使患者对关节镜手术的目的及术后可能的疗效有充分了解。