小儿推拿联合中药治疗婴儿湿疹及复发因素的生存分析❋

张春波

(辽宁中医药大学附属医院儿科，沈阳 110032)

婴儿湿疹是一种较常见的皮肤变态反应性疾病，中医称之为“奶癣”。皮损是以丘疱疹为主的多形性损害，有渗出倾向，反复发作，急慢性期重叠交替，病因常难以确定。本病发病无明显季节性，但冬季常易复发，病情轻重不一，重者甚至会诱发大面积的皮肤糜烂、渗出或继发感染。因患儿常瘙痒剧烈，时而有抓挠或哭闹烦躁，给患儿及家长都带来了极大的痛苦[1]。临床以脾虚湿蕴证的患儿多见，病程缠绵且难以根治，会因摩擦、抓挠或因平时的调护不当演变为慢性湿疹，甚至可引起其他免疫性疾病的发生。目前临床多采用中药口服和药物外敷的方法，但患儿依从性较差。此外，较多的患儿在停药后复发。现有国内报道显示，在对该病患儿进行半年随访中发现，其复发率可达42.6%[2]。现将小儿推拿用于湿疹的治疗，探讨是否可以降低其复发并对其复发因素进行生存分析，以求更好地指导婴儿湿疹的防治，减小其复发的可能性。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选择2016年12月至2017年3月辽宁中医药大学附属医院就诊的湿疹患儿120例，9例失访，最终纳入111例。其中对照组57例，顺产者34例，剖腹产者23例，患儿有过敏者30例，无过敏者27例，父母有过敏者24例，无过敏者33例，母亲饮食未注意者(未吃容易引起小儿过敏的食物)12例，母亲饮食注意者45例，母亲高中学历以下者5例。高中学历者9例，大专学历者13例，本科学历者25例，研究生学历者5例。观察组54例，顺产者19例，剖腹产者35例，患儿有过敏者20例，无过敏者34例，父母有过敏者20例，无过敏者34例，母亲饮食未注意者(未吃容易引起小儿过敏的食物)14例，母亲饮食注意者40例，母亲高中学历以下者10例，高中学历者9例，大专学历者7例，本科学历者23例，研究生学历者5例。2组在性别比例及月龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

根据中华医学会皮肤病学分会专家组制定的《中国湿疹诊疗指南》[3]，湿疹患儿由具有主治医师资格的医生确诊且该患儿为复发者，然后按随机数字表法将其分为对照组和试验组，采用2种方案进行。对照组患儿采用中药口服及外洗治疗，口服方药：太子参5 g，茯苓4 g，白术4 g，山药5 g，薏苡仁5 g，莲子5 g，白扁豆5 g，砂仁2 g，山楂5 g，麦芽2 g，神曲2 g，甘草2 g，1剂早晚分服。外洗药：生地黄30 g，黄柏30 g，煎汤去渣外洗，每日3次。试验组在对照组的基础上加上推拿治疗，推拿手法为推法、揉法、运法、捏脊法，穴位包括清胃、补脾、揉般、运内八卦、上推三关、揉中脘、磨腹、揉足三里、揉肺腧、捏脊[4]。推拿时由上肢开始，然后是下肢和背部，开始进行轻柔的推拿，给予患儿身体进行预热，拿和捏才可以进行下去。具体操作：用拇指推脾经、肺经、心经、肾经、天河水各100次，用拇指点揉血海、阴陵泉、三阴交各2 min，用拇指点揉足三里、丰隆穴各2 min，用拇指点压曲池、合谷各2 min。每次反复操作2次，每日2次[5]。将所收集的资料填写进所设计的调查登记表，并在患儿治疗后的第20、40、60天分别进行电话随访，如在随访过程中病例失访则剔除该病例。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计分析，疗效分析采用秩和检验，2组生存率及生存时间比较采用Kaplan-Meier曲线进行分析，临床终点事件的组间差异先用Kaplan-Meier过程进行单因素分析，探索每个可能的相关因素，再用多因素Cox模型对单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的各变量作为协变量来调整模型，以检测这些变量对研究终点的影响。

2 结果

2.1 婴儿湿疹临床疗效分析

表1显示，1个月后根据皮损消失情况对小儿湿疹疗效进行评价。痊愈：治疗后患儿皮损基本消失；显效：治疗后患儿皮损大部分消失；有效：治疗后患儿皮损部分消失；无效：治疗后患儿皮损基本无变化甚至加重[6]。结果显示，试验组痊愈、显效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明小儿推拿对婴儿湿疹具有一定的疗效。

表1 2组临床疗效分析[例(%)]

注：Z=-3.295，P=0.001

2.2 婴儿湿疹复发性相关因子单因素分析

图1显示，生存期单因素分析显示，饮食情况中不避免辛辣食物组在20、40、60 d的累及生存率分别为92.3%、80.3%、54.9%，其中累计生存率为湿疹未复发比例；饮食情况中避免辛辣食物组在20、40、60 d的生存率分别为97.6%、86.7%、80.4%，母亲饮食情况中避免辛辣食物组生存率高于不避免辛辣食物组，且经生存曲线推测，母亲的饮食中避免食辛辣食物组生存曲线明显高于母亲饮食未避免辛辣食物组，差异有统计学意义(χ2=5.831，P=0.016)。

图2显示，在父母是否具有过敏史方面，有过敏组在20、40、60 d的累及生存率分别为98.0%、81.3%、64.2%，无过敏组在20、40、60 d的累及生存率分别为95.1%、88.3%、83.0%，无过敏组生存率高于有过敏组，且经生存曲线推测，无过敏组生存曲线明显高于有过敏组，差异有统计学意义(χ2=4.209，P=0.040)。

图1 饮食是否避免影响因素生存曲线

图2 父母过敏史影响因素生存曲线

图3显示，在自身过敏史方面，有过敏组在20、40、60 d的累及生存率分别为95.5%、78.8%、64.0%，无过敏组在20、40、60 d的累及生存率分别为97.0%、89.3%、81.3%，无过敏组生存率高于有过敏组，且经生存曲线推测，无过敏组生存曲线明显高于有过敏组，差异有统计学意义(χ2=4.027，P=0.045)。

图4显示，在母亲文化程度方面，20、40、60 d的累及生存率中，高中以下组为86.7%、80.0%、53.3%，高中组为100.0%、77.8%、55.6%，大专组为100.0%、89.5%、78.3%，本科组为97.9%、89.0%、86.7%，研究生组为90.0%、80.0%、80.0%，且经生存曲线推测，高学历组生存率较高，差异有统计学意义(χ2=10.229，P=0.037)。

图3 患儿过敏史影响因素生存曲线

图4 母亲文化程度影响因素曲线

图5显示，治疗方案方面，试验组在20、40、60 d的累及生存率分别为98.1%、94.4%、85.0%，对照组在20、40、60 d的累及生存率分别为92.6%、75.6%、63.7%，试验组生存率高于对照组，且经生存曲线推测，试验组生存曲线明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.227，P=0.007)。

2.3 婴儿湿疹复发相关因子的多因素分析

表2显示，通过单因素分析筛选出对婴儿湿疹复发有影响的指标(P<0.05)作为协变量，纳入多因素COX回归分析结果显示，方案(B=0.933>0，OR=2.541>1)，认为常规治疗基础上增加小儿推拿有利于降低婴儿湿疹复发，患儿过敏情况(B=-0.788<0，OR=0.455<1)，因此认为患儿无过敏史有利于降低婴儿湿疹复发，母亲文化程度(B=-0.354<0，OR=0.702<1)，因此认为母亲高学历为婴儿湿疹保护因素。

图5 试验组与对照组生存曲线

表2 婴儿湿疹相关因子多因素COX回归

3 讨论

婴儿湿疹是最常见的一种慢性炎症变态反应性皮肤病，病因尚不确定且发病机制复杂，因此目前认为是由多因素综合作用。在各种内因和外因的作用下，导致皮肤屏障功能受损，机体免疫功能下降，最后引起皮肤损伤[7]。常会伴有严重的皮肤瘙痒感，严重影响患儿的睡眠以及生长情况且复发率较高。当前，对于湿疹的治疗主要以激素类药物为一线药物，但长期使用会导致药物依赖，甚至会出现皮肤屏障损伤等不良后果。口服中药汤剂和中药外洗剂效果明显，但患儿配合度较低[8]。中医认为，本病多由于母乳过食辛燥热物，使得婴儿脾胃蕴湿，运化失职，又因其稚阳的生理特点，元气未充，湿热之邪袭于腠理，内外湿热相搏致使发病。现已有研究表明，机体免疫功能可反映其“脾”的功能[9]。

手法温和、无毒副作用的小儿推拿现在越来越受到人们的推崇，以经络传导为原理，在小儿体表穴位施行特定的补泻手法，治疗时清补脾经以健脾运湿，运八卦助升清降浊，揉合谷以清阳明经热，使经络的传感性增强，疏通经络以调和营卫，致使郁于肌肤湿毒之邪得以祛除，达到邪去正安之目的[10]。本实验结果显示，加入推拿治疗的试验组生存曲线明显优于采用常规中药口服及外洗治疗。推拿作用于局部，可引起全身继发性反应，从而影响全身，促进机体的新陈代谢，增强机体的免疫力，达到治病与防病的目的。因其疗效明显减少复发、无毒副作用等特点，易取得患儿和家长配合，再配以中药内服外用，可取得良好的远期疗效[11]。

患儿具有特异性过敏体质是本病的诱因，可随环境、年龄改变[12]。出生时的婴儿免疫球蛋白IgE仅为成人的10%～15%，7岁左右时达到成人水平。IgE是速发型变态反应的主要物质[13]，在婴儿期IgE呈高水平状态，所以在2岁以内很容易出现特异性变态反应[14-15]。本研究显示，无过敏史的患儿生存曲线高于有过敏史患儿，预后较好。在湿疹患儿中，过敏情况以食物过敏为主，因此在日常饮食上应避免过敏源的接触，其中牛奶和鸡蛋是婴幼儿最常见的过敏原，如食用牛奶、鸡蛋使湿疹加重，应回避相应的食物[16]。另外添加蛋黄、鱼虾类的辅食应在7个月以后，并且乳母应饮食清淡，多吃易消化的食物，少吃鱼、虾、蟹等食物[17]。

母亲较高的文化程度有助于预防婴儿湿疹的复发，是婴幼儿湿疹的保护因素。本研究发现，母亲的文化程度水平与湿疹复发呈显著相关。具有本科以上学历母亲的患儿生存曲线明显优于具有本科以下学历母亲的患儿曲线，预后较好，复发率较低。母亲的文化程度越高，可能会更好地避免围生期出现的危险因素，对于婴儿的护理和喂养也会更加合理，并可以在婴儿患湿疹后对其治疗和调护更加全面，因而降低了湿疹的发生以及湿疹的复发。

婴儿湿疹作为婴儿群体中的一种高发病，带给患儿及其家人的困扰和痛苦是显而易见的，那么如何预防湿疹的发生以及复发变得尤为重要。为降低湿疹的复发率，首先要把重点放在有个人过敏史的患儿身上，患儿应最大程度地减少接触过敏源；其次加强对该病的认识，在饮食方面应多食清淡、易消化的食物，如水果、青菜等；最后本研究表明，推拿配合常规中药治疗婴幼儿湿疹可提高疗效的同时，明显减少其复发率，因其能调理脾胃，增强患儿食欲，提高免疫力，融治疗与保健为一体，充分体现了中医特色，临床上值得推广应用。