软组织滑膜肉瘤的CT、MRI表现

谢荣倩，马 鼎，金开元

（1.遵义医科大学第一附属医院影像科，贵州 遵义 563003；2.河南省驻马店市中心医院放射科，河南 驻马店 463000）

滑膜肉瘤是一种间叶组织恶性肿瘤，并非来源于滑膜细胞，而是由多功能干细胞分化为间充质和（或）上皮结构的恶性肿瘤，约占原发软组织恶性肿瘤的10%[1]，可发生于全身各部位，包括头颈部、腹膜后、纵隔、腹腔及脊柱，但临床上多见于四肢关节旁，尤其是下肢大关节周围，与肌腱、关节囊及滑囊有关[2-3]。本文回顾性分析遵义医科大学第一附属医院2012年12月至2018年5月收治的经手术病理证实的18例滑膜肉瘤的CT、MRI表现，以提高对该病的认识和影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中，男11例，女7例；年龄20～76 岁，平均（41.2±16.5）岁。 病程 5 d～14 个月。症状为局部肿块，13例伴局部疼痛，4例为无痛性包块，1例病变表浅伴皮肤破溃，1例发现肿物时已肺内转移。

1.2 仪器与方法 10例仅行CT检查，其中7例行增强扫描；6例仅行MRI检查，其中5例同时行增强扫描；2例同时行 CT、MRI检查。CT检查使用Siemens Somatom Sensation 16螺旋CT行轴位扫描。 扫描参数：120～140 kV，220～240 mAs，层厚 3～8 mm。增强扫描经肘静脉注入碘海醇（300 mg/mL）70～100 mL，流率 2.50 mL/s。

MRI检查使用Siemens Magnetom Vision 1.5 T MRI扫描仪。扫描序列及参数：轴位T1WI TR 400ms，TE 20ms，轴位、矢状位 T2WI TR 3000ms，TE 120ms，脂肪抑制 T2WI TR 3000ms，TE 120ms；层厚 5.0mm，层距1.5 mm。增强扫描经高压注射器快速团注Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，流率2 mL/s。

1.3 图像分析 由2名骨关节组影像诊断医师共同阅片分析其影像表现，包括病灶定位、大小、形态、边界、密度或信号、有无钙化、邻近骨质是否受侵、强化程度及方式等特征。

2 结果

2.1 病变部位、大小、形态 18例中，位于踝部、小腿、胸壁皮下各1例，肘部2例，膝部6例，大腿7例；5 例（27.8%）瘤体位于浅肌层，13 例（72.2%）位于深肌层；病变大小15 mm×30 mm×30 mm～125 mm×29 mm×45 mm；5例呈圆形或类圆形，11例呈分叶状，2例不规则。

2.2 CT表现 12例CT平扫为等、稍低密度软组织状肿块，边界不清 9例（图1a，1b），边界清晰 3例；2例肿块边缘伴斑片状钙化，2例邻近骨质破坏，边界不清。7例增强扫描不均匀强化，内见多发片状低密度区，其中6例呈渐进性强化（图1c）。

2.3 MRI表现 8例行MRI检查，6例肿瘤沿肌间隙或肌肉纵轴生长；4例T1WI与邻近肌肉相比呈等或稍低信号（图2a，3a），5例T2WI以稍高或高信号为主（图2b），4例病变内T1WI见片状高信号，1例可见液-液平面（图3a），6例肿物内见囊变区（图3b），且囊性变多位于肿物边缘；6例瘤体内见分隔征，T2WI呈低信号；3例T2WI表现为“三重信号”，即高、中、低混杂信号；5例瘤周伴水肿。7例增强扫描肿瘤实性部分明显强化，囊变或出血区无强化（图3c）。

3 讨论

3.1 临床表现 滑膜肉瘤是第4位常见软组织肉瘤[4]，好发于青壮年，无性别、种族差别[5]。 70%发生于四肢深部软组织，特别是下肢大关节周围，本组72.2%发生于深部软组织内，与文献[6]基本一致。肿瘤通常表现为无痛性、缓慢生长的肿块，较大或累及邻近肌腱、神经时伴局部疼痛。术后50%～70%可发生肺转移或局部淋巴结转移[7]。

2013年 WHO软组织肿瘤分类中，将滑膜肉瘤定义为具有不同程度上皮分化的间叶组织肿瘤，瘤组织可有双相或单相分化的特征。依据滑膜肉瘤的组成及分化程度可分为：双相型、单相上皮型、单相梭形细胞型、低分化型和硬化型5种亚型，其中单相型最常见[6]。 绝大部分滑膜肉瘤存在 t（X；18）（p11.2；q11.2）染色体异位，因此对SYT-SSX融合基因的检测可作为其鉴别诊断的重要补充[6]。

3.2 影像学表现 滑膜肉瘤常表现为下肢、邻近大关节周围的软组织肿块，瘤体常较大，文献[8-9]报道约85%的滑膜肉瘤直径多＞5 cm，本组15例直径＞5 cm。瘤体大小与影像学表现有关，瘤体＜5 cm时大部分瘤体密度或信号较均匀，肿瘤较大时易发生坏死、出血而致其密度、信号混杂。由于肿瘤邻近关节，因此可沿着腱鞘、肌腱及肌间隙蔓延生长，对其形成包裹或侵犯[8，10]。

CT上肿块呈等或稍低密度，坏死、囊性变区密度更低，新鲜出血呈高密度区[11]。 文献[8-10]报道 20%～30%的滑膜肉瘤可见“边缘性钙化”，并可作为对其诊断的依据之一。本组仅2例病变边缘可见斑片状、小结节状钙化灶，低于相关文献报道，可能与例数较少有关。增强扫描7例肿块均呈不均匀明显强化，6例呈渐进性强化，此征象对滑膜肉瘤的诊断有一定意义。CT评价滑膜肉瘤不但能显示肿瘤细小钙化、新鲜出血，还可进一步观察肿瘤累及范围及邻近骨质有无侵犯等情况。

MRI软组织分辨力高，能更清晰显示病变的范围、瘤周水肿、瘤内组织成分及其对邻近结构侵犯情况。病灶T1WI呈等或稍低信号，出血呈灶状高信号，本组4例伴出血、1例见液-液平。 研究[8-10]表明，滑膜肉瘤T2WI呈高、稍高、等低混杂信号，即“三重信号”，这与病灶内易发生囊变、出血及纤维结构存在有关，本组表现与文献报道基本一致。滑膜肉瘤具有好发于深部肌层、关节周围、包绕周围结构生长的特点[10]，所以瘤内可见T2WI低信号分隔样结构，本组6例瘤体内见分隔。本组四肢滑膜肉瘤75.0%（6/8）囊性变位于病变边缘，与发生于其他软组织病变发生囊性变的位置不同，可作为诊断依据之一。5例瘤周伴水肿，表明肿瘤对周围结构浸润。

3.3 鉴别诊断 软组织肿瘤临床常见，且种类繁多，大多缺少特征性影像学表现，术前准确诊断难度较大。临床上需与以下常见病变相鉴别：①未分化多形性肉瘤，多见于中老年男性患者，好发于50～70岁，呈侵袭性生长，边界不清，钙化少见，囊变坏死较明显，呈轻中度不均匀强化；②横纹肌肉瘤，好发于青少年，常见于头颈部、上肢，对周围结构侵犯较明显；③侵袭性纤维瘤，好发于中年人，多见于大腿，边界清晰，密度/信号较均匀，T1WI、T2WI均呈稍低信号，有利于鉴别，增强扫描呈渐进性轻度强化。

总之，滑膜肉瘤影像学征象具有一定特征性，尤其是青壮年患者，发生在下肢关节旁、呈分叶状，T2WI信号混杂呈“三重信号”，易囊变、出血，肿瘤边缘伴钙化，囊性变位于病变外周，呈渐进性强化时，应首先考虑滑膜肉瘤的可能。CT、MRI检查能显示病变细微特征，可提高滑膜肉瘤术前诊断准确率。

图1 男，76岁，胸壁滑膜肉瘤 图1a～1c 右侧胸壁皮下见类圆形软组织肿块，邻近肌筋膜增厚，不均匀强化，边缘强化较明显 图2 男，68岁，小腿皮下滑膜肉瘤，右小腿前缘不规则软组织肿块图2a T1WI呈等信号 图2b T2WI肿块为高信号，邻近皮下脂肪伴水肿 图3 女，43岁，大腿肌层滑膜肉瘤并出血，左大腿上段前部肌群内分叶状巨大肿块 图3a T1WI以等信号为主，前部见小片状高信号，内见液-液平面 图3b T2WI病灶为稍高信号，内见分隔，边缘见多发囊变区图3c T1WI增强扫描，病灶明显强化，信号不均，内见多发分隔