超声引导下穿刺活检对艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊断价值

王俊东，冯清华，刘长珠，陈焕忠，张文先，张 影

（广东省广州市第八人民医院①超声科，②普外科，③呼吸内科，广东 广州 510060）

艾滋病（AIDS）是HIV感染导致T淋巴细胞免疫功能受损的一种疾病，严重威胁患者的生命安全[1]。近年来我国的AIDS发病率逐年升高，当感染HIV后机体会并发多种机会性感染及恶性肿瘤，因此AIDS合并恶性淋巴瘤的发病率也逐年递增[2]。超声引导下穿刺活检作为一种微创、快速获得病理诊断的方法已被广泛应用于临床[3]。本文搜集42例临床疑似AIDS合并恶性淋巴瘤行颈部淋巴结穿刺活检的相关资料，探讨超声引导下穿刺活检对该病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月至2018年10月我院临床疑似合并恶性淋巴瘤的AIDS患者42例，其中男29例，女13例；年龄16～62岁，平均42.37岁。AIDS诊断均符合1993年美国疾病控制中心发布的AIDS诊断标准，抗HIV阳性，并经广州市疾病控制中心AIDS实验室免疫印迹法确认。

1.2 仪器与方法 超声采用Philips IU 22、GE Logig 9超声诊断仪。颈部淋巴结穿刺活检采用巴德公司生产16G半自动型活检枪。①穿刺前常规检查患者血常规、凝血四项、CD4+T淋巴细胞计数；超声观察肿大淋巴结的位置、数目、形态、大小、内部回声及血流特点，用探头轻压病灶观察是否可移动、有压痛、有内部回声流动等。②患者取仰卧位或健侧卧位，选择最佳穿刺点及路径，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因局部逐层注射麻醉，在超声引导下活检针进针至肿大淋巴结边缘，推内针到淋巴结内部实质部位，后按下开关，外针自动发射，将组织切割入槽内。每例取材3～4针，每例标本长度≥5 mm视为取材成功，标本取出后置于无菌滤纸片上，一起放入盛有10%甲醛固定液的小瓶内，最后取得足够组织送病理检查。42例均行外科手术切除完整的淋巴结送病理学诊断。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件，计数资料行χ2检验。制作四格表并分别计算敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例中，超声引导下颈部淋巴结穿刺40例取材满意，穿刺取材满意率为95.24%。42例病理诊断结果：恶性淋巴瘤32例（图1，2）；结核5例；转移性低分化癌2例；炎性反应性增生2例；Kaposi肉瘤1例（图3）。32 例恶性淋巴瘤中，Burkitt淋巴瘤（BL）23例，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）9例。

超声引导下颈部淋巴结穿刺活检与手术切除病理诊断AIDS合并恶性淋巴瘤病理结果见表1。超声引导下穿刺活检对AIDS合并恶性淋巴瘤的诊断敏感度90.6%，特异度100.0%，准确率92.9%，阳性预测值100.0%，阴性预测值76.9%。

表1 超声引导下颈部淋巴结穿刺活检与手术切除病理结果 例

42例穿刺活检后无严重并发症，未见瘢痕遗留；3例颈部皮下血肿形成，立即压迫止血10 min后血肿变小，1 d后血肿消失。病理活检8例出现局部伤口感染，经伤口处理及抗感染治疗后痊愈，42例均有不同程度瘢痕遗留。

3 讨论

AIDS的发病机制主要是CD4+T细胞在HIV直接和间接作用下，引起细胞免疫缺陷，促进并发各种严重机会性感染和肿瘤发生[4]。AIDS合并恶性淋巴瘤临床较常见，临床表现复杂多样，一般合并多脏器侵犯，就诊时常已发展至淋巴瘤中晚期。研究[5]表明，恶性淋巴瘤的发生与AIDS患者细胞免疫功能缺陷的严重程度和持续时间有关。AIDS合并的淋巴瘤95%为B细胞来源[6]，大多数为高度恶性淋巴瘤，主要为BL，约占60%；其余中度恶性淋巴瘤约占1/3，主要为 DLBCL[7]；而临床上低度恶性淋巴瘤较少见。本组23例为BL，9例为DLBCL。

恶性淋巴瘤超声声像图多表现为圆形、椭圆形及不规则等，多为中低回声，部分回声不均匀，CDFI超声示内部及周边血流较丰富，且以边缘血供为主。肿大的淋巴结一般较大，直径＞30 mm，并可出现中央液化坏死[8]。2例淋巴结转移性低分化癌的超声图像与恶性淋巴瘤相似，来源于鼻咽癌。1例Kaposi肉瘤临床及超声诊断考虑为恶性淋巴瘤，淋巴结呈圆形或类圆形，中央髓质强回声消失或变窄呈细线状，皮质回声为不均匀稍低、等回声，中部回声高于周边。CDFI超声示淋巴结内部血流较丰富。临床发现AIDS合并Kaposi肉瘤者常合并皮肤Kaposi肉瘤[9]。AIDS患者出现浅表及深部淋巴结肿大，主要原因是机会性感染，病原菌多数为结核。结核病是AIDS最常见的合并症，AIDS患者患结核病的概率远远高于正常人[10]，其超声图像具有一定的特征性：淋巴结间回声强度不一致，由于淋巴结周边炎症粘连，淋巴结相互融合成团，且易发生液化，致内部回声不均匀，见大片细小点状回声漂浮的无回声区[11]。AIDS合并炎性反应性增生时病理表现为典型的淋巴滤泡形成及滤泡增生。淋巴结反应性增生是指淋巴结受到各种损伤和抗原刺激后，引起淋巴结内部分或全部细胞增生、结构改变及淋巴结肿大。AIDS患者颈部淋巴结病变的超声诊断较困难，因此超声引导下颈部淋巴结穿刺活检已成为诊断AIDS合并恶性淋巴瘤最直接的方法[12-13]。

韩峰等[14]报道349例AIDS合并恶性淋巴瘤，其穿刺活检取材满意率为88.0%。汪伟等[15]报道114例，其穿刺活检取材满意率为98．3%。本组42例，2例取材不满意，最终病理结果均为淋巴结核，穿刺取材满意率为95.24%。分析原因是所取组织区域为大量坏死组织，且取材过少导致无法明确诊断。因此，穿刺前要对病变区域淋巴结进行全面超声检查，以清晰显示淋巴门结构，以及淋巴结皮、髓质，可分别对淋巴结皮、髓质进行穿刺取材。淋巴结皮、髓质分界不清时，可借助CDFI超声在血流较丰富的部位穿刺取材。临床实践中应用超声声学造影也可提高穿刺取材的成功率。淋巴结中心出现大量坏死液化时可先抽尽脓液后再穿刺取材。但淋巴瘤病理诊断较复杂，当取材量较少时，不易作出病理组织学分型，AIDS合并恶性淋巴瘤时临床多采用颈部淋巴结切除活检。本研究应用16G活检针适当增加取材量，可满足免疫组化及重复切片之用。AIDS合并恶性淋巴瘤超声引导下穿刺活检敏感度为90.6%，特异度达100.0%，其诊断结果与手术切除诊断效果相似，且并发症明显少于手术组[16]。

综上所述，超声引导下穿刺颈部淋巴活检术安全、有效、可行，用于AIDS合并恶性淋巴瘤诊断中，可避免不必要的手术，值得临床推广应用。

图1 男，52岁，艾滋病（AIDS）合并恶性淋巴瘤，颈部淋巴结声像图表现为椭圆形低回声，部分回声不均匀 图2 男，45岁，AIDS合并恶性淋巴瘤，颈部淋巴结声像图表现为不规则形中高回声，部分回声不均匀 图3 男，41岁，AIDS合并Kaposi肉瘤，颈部淋巴结呈圆形或类圆形，中央髓质强回声消失或变窄呈细线状，皮质回声为不均匀的稍低回声、等回声，中部回声高于周边。CDFI示淋巴结内部血流较丰富