0.3%玻璃酸钠眼液联合糖皮质激素治疗流行性角结膜炎的临床研究

张丹凤 张 河

(上海爱尔眼科医院小儿眼科，上海市 200336，电子邮箱：goodluckdf@163.com)

流行性角结膜炎是发病率较高的眼部传染性疾病，多数是由腺病毒8型与19型感染引起。发病后患者主要表现为眼红肿、畏光流泪、分泌物增多等症状，严重影响日常生活和工作。尽管该病有一定的自限性，但若不能得到及时恰当的诊治，较多患者会在炎症消退后遗留角膜上皮下混浊，可影响视力。临床上现有的抗病毒眼药并不能有效抑制腺病毒的复制和缩短病程，还可能产生刺激症状等副作用[1]。研究表明，高浓度的玻璃酸钠在眼表滞留时间更长，具有更强的促进角结膜上皮修复作用，而激素眼液也已被证明在恰当的时机使用可以缩短病程[2]。本研究探讨使用0.3%玻璃酸钠眼液联合糖皮质激素治疗流行性角结膜炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2018年2月在我院门诊诊断为流行性角结膜炎的患者82例(141眼)为研究对象，年龄18～79(39.5±10.5)岁，就诊时间距发病1～5(2.6±0.2)d，来院就诊前均未用药。纳入标准:所有患者均符合流行性角结膜炎的诊断[1]。症状：起病急，可有眼红、刺痛、异物感、畏光、流泪及水样分泌物；可单眼或双眼先后发病。体征：可出现睑结膜充血、睑结膜及穹窿结膜大量滤泡、角膜上皮细点状病损或小圆点状浸润等。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)有严重的全身性疾病或免疫内分泌疾病。按照门诊挂号的单号和双号将患者分为研究组和对照组，每组41例(研究组73眼，对照组68眼)。研究组男17例(32眼)，女24例(41眼)，年龄23～79(38.7±14.0)岁；对照组男22例(38眼)，女19例(30眼)，年龄18～72(40.1±13.4)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者均采用眼局部用药治疗，未给予全身药物治疗。研究组：就诊当日开始使用0.3%玻璃酸钠眼液(参天制药有限公司，批号：S3H0010)，1滴/次,6次/d；对照组：就诊当日开始使用更昔洛韦眼凝胶(湖北科益药业股份有限公司，批号：181002)，1滴/次，4次/d。每次复诊均用裂隙灯显微镜检查患眼，若患者发生角膜病变(细点状的上皮糜烂或局部隆起的大小不一的点状浸润，随后形成角膜上皮下混浊)，则于流行性角结膜炎发病7～14 d后，且没有出现新增的角膜上皮病变、病情相对平稳时，加用0.1%氟米龙眼液(参天制药有限公司，批号：1FM6220)，1滴/次，4次/d,角膜病灶完全消失后递减激素剂量直至完全停用。

1.3 随访 所有患者自就诊之日起至3个月末为随访观察期。患者于用药后第1天、第4天、第7天、第10天、第14天(允许前后相差1天)回门诊复诊，之后每1周复查一次至用药后2个月；用药至第3个月末时复查一次，观察有无复发。复查项目：症状、体征(包括睑结膜充血、睑结膜滤泡及角膜病变)、眼压。所有患者复查时均询问用药后是否有刺痛感等新发生的不适感。

1.4 观察指标 由于本研究中双眼发病患者用药后的症状改善情况、角膜病变情况、疗效及不良反应均相似，因此各观察指标均综合两眼情况而定。(1)根据症状和体征将流行性角结膜炎分为4个等级：无、轻、中、重，并依次评为0分、1分、2分、3分。症状改善：于用药后第1天、第4天、第7天评价两组患者的症状改善率，症状改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%，症状明显改善定义为症状改善率≥50%。(2)疗效：疗效分为痊愈、有效、无效3个等级。痊愈：治疗后症状、体征完全消失；有效：临床症状消失，体征显著改善，仅残留少量角膜上皮下混浊(个数≤5个)，且病变静止(治疗前后评分差值≥1/2治疗前评分)；无效：虽然临床症状和体征改善，但仍残留较多角膜上皮下混浊(个数>5个)，病变仍未静止，病情反复(治疗前后评分差值<1/2治疗前评分)[3-4]。总有效率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%。(3)在随访观察期内，根据疗效评价标准，记录所有病例达到痊愈和有效的病程、发生角膜病变的病例数和不良反应发生情况(主要包括眼部刺痛感以及眼压升高)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者症状改善情况 用药后第1天两组症状改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；用药后第4天、第7天研究组症状改善率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组用药后第1天、第4天、第7天症状改善情况[n(%)]

2.2 两组角膜病变发生情况比较 两组患者开始出现角膜病变的时间为开始治疗后的第3～10(5.5±2.5)天。研究组、对照组发生角膜病变的例数分别为9(21.95%)、21(51.22%)，研究组角膜病变发生率低于对照组(χ2=7.569，P=0.006)。

2.3 两组疗效、病程和不良反应比较 研究组疗效优于对照组(u=-3.109，P=0.002)，研究组总有效率高于对照组(χ2=11.577，P=0.001)，见表2。研究组达到痊愈和有效的患者病程为(13.1±5.6)d，短于对照组的(25.3±8.6)d(t=4.265，P<0.001)。两组患者均未发生眼压升高，研究组均无眼部刺痛感，对照组有7例(17.1%)出现眼部刺激感，两组患者不良反应发生率差异有统计学意义(χ2=7.653，P=0.006)。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

3 讨 论

流行性角结膜炎是眼科门诊的常见眼病。该病起病急，症状重，如不能正确诊断、给予及时恰当的治疗，可能会遗留角膜混浊或云翳等后遗症。大多数流行性角结膜炎患者有眼红肿、刺痛、畏光流泪、大量分泌物等典型的症状，诊断并不困难；不典型的患者需要仔细询问病史，进行仔细眼部检查才可确诊。针对流行性角结膜炎，目前尚无统一的临床指南指导用药，临床上常采用长期滴用抗病毒、抗生素、非甾体类或激素类眼液治疗，而因药物本身或其防腐剂的毒性而使原有病情加重的病例也偶有报道[5]。

本研究结果显示，用药后第1天两组症状改善率差异无统计学意义(P>0.05)，用药后第4天、第7天研究组症状改善率高于对照组(P<0.05)，且研究组疗效优于对照组，研究组总有效率高于对照组(均P<0.05)，表明0.3%玻璃酸钠眼液可以更有效地减轻流行性角结膜炎的症状,起到保护眼表微环境和角结膜上皮的作用，其机制可能与冲刷掉泪液中的病毒和炎性物质从而减轻炎症反应有关。随着病程的推移，对照组有7例(17.07%)出现眼部刺激感，研究组均未发生眼部刺激感等不良反应，这可能与对照组所用的抗病毒药物本身或其防腐剂的毒性，或者药物引起的干眼有关。与常规抗病毒药更昔洛韦凝胶比较而言，0.3%玻璃酸钠眼液在减少眼刺痛的不良反应方面更具有优越性。

流行性角结膜炎虽然是自限性疾病，但角膜损害发生率较高。据文献报告，0～5岁的流行性角结膜炎患儿角膜损害的发生率为55%，7～75岁人群则为80%以上[6]。因此该病的治疗重点应是防止角膜病变的发生，以及消除和减少角膜混浊的遗留。虽然给予0.3%玻璃酸钠眼液进行对症及促修复治疗可以明显减轻症状，保护眼表，但目前尚无循证医学证据证明其能减少角膜并发症的发生率。大量研究表明糖皮质激素能促进角膜下混浊的吸收，减少并发症，缩短病程[1，7-11]。但是糖皮质激素是一把双刃剑，在用哪种激素、何时用激素、合适的剂量和疗程等方面仍有很多争议。因流行性角结膜炎病变在结膜和角膜，所以笔者主张用弱效的表层激素，而不建议采用中强效激素，以免引起激素并发症。在本研究中，随访观察期内无1例患者发生由激素引起的眼压升高。但何时使用激素眼液也是亟待解决的问题。有学者认为从发病初期就加用糖皮质激素眼液，且仅短期使用(2周)，可得到满意疗效[1，7，10-11]。而付棪[8]、刘蕾等[9]的研究中并未在一开始就使用激素治疗，而是进入免疫反应初期才加用激素，结果表明这种方法对于治疗角膜下混浊更有效且更安全。笔者考虑到在发病的早期(7 d内)，流行性角结膜炎患者多数是结膜发生病损，或者刚出现少量角膜病损，此时机体正在调动自身免疫系统清除病毒，若过早使用激素，可能抑制自身免疫反应，不利于角结膜自愈，反而可能使病情迁延或容易复发[1]。因此在发病7 d后，即疾病进入免疫反应初期、角膜病损相对平静时方采用激素治疗。待角膜上皮下混浊完全吸收后，可逐渐减少激素用量，但不可过快以免复发。本研究结果显示，研究组发生角膜病变的比例低于对照组，且达到痊愈和有效的患者的病程短于对照组(P<0.05)，提示在免疫反应初期及时恰当使用表层激素，可以有效减少并发症，缩短病程。

综上所述，0.3%玻璃酸钠眼液联合糖皮质激素治疗流行性角结膜炎是可行和有效的，而且与常规抗病毒眼药联合糖皮质激素相比，能提高疗效，缩短病程，同时还可避免抗病毒眼药的不良反应。