慕课在医学影像学住院医师规范化培训教学中的应用

黄 俊，姜宏宁，詹松华，程瑞新，杨雪蓉

（上海中医药大学附属曙光临床医学院影像学教研室，上海 201203）

0 引言

医学影像学作为临床医学的二级学科，一直是医学教育的主干基础课程，包含X线、CT、MRI、超声、DSA等诸多门类。得益于计算机技术的快速发展，该学科已经进入了黄金时期，成为疾病诊断、治疗及疗效评估的主要手段，因此灵活掌握本课程的知识点对了解疾病的本质极其重要。

2009年，上海市卫计委开始实施住院医师规范化培训（以下简称“规培”）制度，随着该制度的深入推进，接受规培教育已经成为医学生成长为住院医师的必经之路[1]。但是由于规培学员学历背景不同、工作经验参差不齐，在规培教学中开展医学影像学的通识教育长期处于尴尬地位。一方面，规培生忙于各自所属专业的临床工作，医学影像学课程的出勤率难以保证；另一方面，本课程实践性强，知识点繁杂，以教师为中心的传统教学模式已不能适应规培学员的能力发展要求。

大规模开放的在线课程（massiveopenonlinecourse，MOOC）是新近“互联网+教育”背景下涌现出的一种在线课程开发模式。该模式2012年发端于美国，于次年引起我国多家一流大学的关注，上海交通大学、复旦大学、清华大学等高校纷纷加盟世界顶级的慕课平台[2]。慕课课程具有开放性，可提供在线学习，反馈机制完整，目前已在护理学、预防医学、中医诊断学、人体解剖学等医学学科中进行了实践。为了提高规培教学质量，培养新形势下的复合型人才，本教学团队将慕课引入医学影像学规培教学实践中，深化教学改革，探索新的教学模式。

1 目前医学影像学规培教学中存在的问题

规培是医学生毕业后教育的重要组成部分，对提高医疗质量极为重要。长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业后直接从事临床工作，其能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响医疗队伍整体素质的提高。自2009年起，上海市恢复了规培工作，经历近10 a的实践，一套较为完整的规培制度和模式已经得到确定和完善[3]。

医学影像学涉及面广、整体性强、发展迅速，是一门独立而成熟的学科，范围包括放射影像学、超声影像学、核影像学3个部分。规培制度下，本学科的培训目标是了解医学影像学的现状和发展前景，建立较为完整的现代医学影像概念，强调规培医师基本理论、基本知识、基本技能的培训，训练观察和逻辑推理能力，通过培训使其达到能够独立开展工作的水平，并按时获得执业医师证书。

本院作为上海中医药大学直属的三级甲等医院，首批进入上海市规培基地名单。医学影像学教研室名师云集，教学质量高，多次获得上海中医药大学金牌教学团队的殊荣。但分析近几年规培教学的经验，发现存在以下问题。

1.1 培训学员结构复杂，影像医学基础知识的储备存在差距

进入本规培基地培训的学员工作经历、学历、年龄差距大[4]，有应届本科毕业生，有工作经验丰富的硕博士，专业来源不尽相同。虽然招募的学员均接受过正规医学教育，但每位学员所掌握的基本知识面不同，术业有专攻，比如妇产科规培生对盆腔部位的影像学知识感兴趣，神经内科的学员对中枢神经系统疾病的鉴别诊断学习需求大；同时个体对实践技巧的动手能力和理论知识的领悟能力也存在差距，导致培训的难易程度不易控制。

1.2 培训学员学习积极性不高，缺乏主观能动性

医学影像学所涵盖的知识范围涉及内、外、妇、儿各个临床专科，知识点多，加之培训进度安排紧张，为完成任务，传统的医学影像学临床教学长期沿用课堂授课，医院见习、实习的模式，无法兼顾学员的主观能动性，课程枯燥，学员缺乏学习热情[5]；加之学员工作压力较大，既要学好通识课程，完成考试，又要在轮转科室值班、出门诊，从而上课时精神欠集中，导致教学效果不理想，学生的学习能力得不到有效的发挥。因此有必要探索以临床问题为中心的教学方法，以适应现代医学教育发展和医学生的能力发展[6]。

2 慕课的特点

作为新生事物，起源于美国大学的慕课正以巨大的速度和力度冲击着我国大学校园，对整个世界的高等教育领域产生着前所未有的影响。国务院公布的《“十三五”国家信息化规划》明确鼓励高等院校建设在线开放课程和公共服务平台[7]，一大批中文慕课平台出现，仅在“中国大学MOOC”“好大学在线”等平台就已推出逾千门评价高、受众广的中文慕课[8]。

中国的慕课学习者中，学生和高级知识分子的比例较高，主要分布在一线城市和教育发达城市。以“中国大学MOOC”平台为例，上线内容既涵盖数学、工学、理学、计算机科学、生命科学、心理学和经济管理，又包括大量社会科学和人文学科，参与其中的大学超过250所，慕课总量、学习人数、参与开课学校数量均处于世界领先地位，我国已成为世界慕课大国。

与传统教学方法相比，慕课具有以下几大特点：（1）课程规模大，学生数量多，热门课程可达数万人同时学习[9]；（2）课程具有开放性和广泛性，以网络化学习和联通主义理论有机结合为教学基础，进入门槛低，循序渐进，逐步提高，且课程基本免费，注册即可学习，不提供学分，不计入学士或硕士学位；（3）利用互联网技术，将授课者和学习者联系起来，在线学习，上课地点不受限制，学习时间自由，可根据自身时间安排观看教学视频，完成学习内容。

3 引入慕课模式在医学影像学规培教学中的探索及效果

3.1 教学对象及分组情况

选择我院2015级规培基地学员60名，学员来自临床医学、基础医学、针灸推拿、骨伤医学、运动医学等各个专业，按照学号的单、双号随机分为2组，每个小组30人，分别设为慕课教学组和传统教学组。2组学员在性别、年龄、学历、基础课程学习成绩方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 课程设计

我院医学影像学规培课程进度安排紧张，通常沿用“集中授课、分散实习”的模式。集中授课阶段基本采用教师灌输式教学，这种教学方法强调理论学习的深度和广度，认真听讲的学员能够抓住考试重点而取得高分，但一定程度上忽略了学员主观能动性，自主学习能力不能得到有效的提高[10]。基于此，本教学团队在课程设计时，引入现有的“中国大学MOOC”平台上苏州大学的医学影像学在线课程，结合我院实际情况进行教学实践，具体分为3个模块，分别为课前线上自学、课堂执行监控、课后反馈评价（如图1所示）。

图1 在医学影像学规培教学中引入慕课模式的课程设计

传统教学组的教学以《上海市住院医师规范化培训医学影像学教材》的教学大纲为基础，教学过程突出实践性，注重强调不同疾病的影像学特点和鉴别诊断要点，课后（一般安排在考试前）授课教师留出时间，专门答疑解惑。

3.3 课程实施实例

慕课教学组课前以学员自主学习为主，利用网络通信手段，灵活掌握登录时间。该过程学员的资源获取充满自主性和碎片化特征，在自己头脑清醒、思路敏捷的时间段学习，地点可以在科室，也可以在宿舍，自行安排，达到事半功倍的学习效果。

此次教学实践使用的是苏州大学的医学影像学在线慕课课程，慕课学习的教材为《医学影像学》（第7版，白人驹、徐克主编，人民卫生出版社）和《放射影像诊断技能学》（胡春洪主编，人民卫生出版社）。以中枢神经系统为例，线上3个视频分别为中枢神经系统检查技术及正常影像表现、中枢神经系统常见疾病诊断1、中枢神经系统常见疾病诊断2，每个教学视频约15 min，然后完成线上考题，学员自己记录收获和疑问，以便课堂讨论。

线下执行阶段，教师进行教学辅导及答疑，根据慕课学习的内容进行随堂小测验，题目以病例读片为主，了解学员对慕课学习的掌握情况，并根据结果调整课堂辅导的重点和难点，有的放矢地答疑解惑，巩固学习效果。围绕在线慕课课程中的线上考题，结合规培教学目标和学员线上自习过程中记录下来的难点和疑问，进行问题探讨。仍以中枢神经系统为例，主要涉及颅脑正常影像解剖、脑梗塞影像诊断、脑出血影像诊断、脑肿瘤影像诊断和鉴别诊断。案例讨论围绕以下问题：这个疾病应当做CT检查还是MRI检查？在图像上分别有什么特点？疾病的早期或晚期各有什么影像学变化？平扫和增强有何区别？是否需要功能成像或三维重建？读片的结果是否正常？异常的表现代表了何种病理基础？常见的脑肿瘤（星形细胞瘤、脑膜瘤）各有什么典型的图像特点？为了厘清上述问题，通过不同的影像图片帮助学员理解疾病的本质，熟练掌握疾病的鉴别诊断。就一些关键性的问题（尤其是病例），组织学员分组讨论，鼓励学员独立探索，激发创造性思维，构建自己的知识体系。学员讨论的过程中，教师捕捉学员动态，及时引导，知识内化。

反馈评价是提升学习效率的必要步骤，该过程是前期学习的必然延伸。通常在章节的最后一次课，要求学员就课程内容、教学设计、评价反馈等方面，以小组汇报的形式进行成果展示，教师进行总结和评价，使学员全面掌握知识。通过反馈进行成果交流，评价学习效果，帮助教师了解学员的学习情况，从而根据教学内容的认知层次调整教学重点和难点，补充慕课缺乏的内容，调整教学进度，帮助后续课程提高教学效果。学员在完成小组汇报的同时，获得成就感，且分析问题、解决问题的能力得到提升。

3.4 教学效果

3.4.1 2组学员考试成绩比较

按照规培教学计划，对参加本年度规培的所有学员进行统一考试。2组学员学习结束考试成绩比较见表1。结果显示，慕课教学组成绩优于传统教学组。

表1 2组学员考试成绩比较

3.4.2 2组学员自主学习能力比较

课程结束后，问卷调查学员自主学习能力，包括学习兴趣和动机、信息处理能力、协作能力、自我管理能力、语言表达能力，以 4、3、2、1、0 分分别代表非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意，只允许单选。结果显示，参加慕课学习的学员在学习兴趣和动机、信息处理能力、自我管理能力上有提高，在团队协作能力和语言表达能力2个方面无差异。详见表2。

表2 2组学员自主学习能力得分比较分

3.4.3 慕课教学法效果评价问卷调查

在接受慕课教学法的学员中，问卷调查效果评价涉及以下4个问题：是否接受本教学方法、本教学方法是否能提高理解和掌握知识的能力、对提高学习热情是否有帮助、在今后的规培课程中可否进一步开展本教学方法。结果显示，90%的规培学员对新的教学方法表示可以接受，80%的学员愿意在其他课程中尝试慕课教学法（详见表3）。

表3 慕课教学法效果评价问卷调查结果[n（%）]

4 引入慕课教学法在医学影像学规培教学中的体会

4.1 教学理念需要转变

过去的传统医学影像学授课模式基本都是灌输法，教师备课后分头负责各自的教学章节。教师作为课堂的中心，具有敬业精神，专业素养高，教案内容丰富，PPT制作精良，且与时俱进地补充新的资料，教学内容系统、全面。但由于课程本身理论性强，知识点繁杂，且学时紧张，往往是台上慷慨激昂，台下昏昏欲睡，学习效果欠佳。慕课的出现使得教师必须进行反省和深思，突破瓶颈，顺势而为，改变以教师为中心的教学理念势在必行。慕课的主要特点是可以“翻转课堂”，做到以教师为中心向以学生为中心的转变，学界已将慕课称为现代教育的二次革命[11]。它打破了时间和空间的限制，使得有兴趣学习的人可以很快进入该门课程的学习，加快高等教育大众化的进程，体现出“因材施教、有教无类”的教育理念。我院的规培教学不是对已有知识的复述，需要教师解放思想，换位思考，尊重规培生的主体地位，改变以教师为中心的旧理念。

4.2 课程设计需要改变

我院以往的医学影像学课程设计注重系统讲解，重在基础理论、基本知识，让学员切实掌握专业必要的基本技能，选用的案例以典型图片为主。引入了慕课教学后，课程设计在系统讲解的基础上，更关注研讨，重在让学员掌握坚实宽广的基础理论和系统深入的专业知识，选用的案例以慕课线上测试题中学员普遍错误的案例为主，补充部分鉴别诊断难度大的案例，通过师生互动讨论，加深对知识的理解，这正是契合了规培教育的最终目的——能独立开展临床诊疗工作。在线下“翻转课堂”阶段，教师不再是单纯把以前的PPT简单复制，而是需要把控全程，充分利用情境、协作等要素，发挥学员的主观能动性[12]。主讲教师要围绕病例，结合教学目标及学员慕课学习中记录下的疑问，总结出有价值的问题，布置讨论内容，要从开始时的选择性指导逐渐转为学员的独立探究学习，把尊重学员的独立性贯穿于整个课堂设计，让学员在独立学习中构建自己的知识体系。助教要在学员讨论和成果反馈的过程中，观察讨论情况，及时捕捉学员动态，对于遇到的问题给予及时引导，促使每一名学员积极参与其中。课程负责人需要分管课程反馈和数据整理，从整体上合理调节教学内容、控制教学进度。

5 改革策略

5.1 加强师资团队建设

慕课教学是一项系统工程，对学科建设提出了更高的要求，教育资源需要重新优化组合，以临床促进教学，以教学带动临床。在这样的背景下，学科带头人的培养是核心，师资队伍的建设是重点。应重视教师队伍结构优化，减少藩篱，促进学科交叉融合，把终身学习作为教师培养的基本要求，与时俱进，创新思路，提高教师的核心竞争力。当前参与医学影像学教学的规培教师基本都是临床医师，医疗业务已经占据了他们大部分的时间和精力，建议对于参与慕课建设的教学团队成员给予工作量和薪酬方面的认定，鼓励个性突出、能力卓越的教师投身其中，合理分配教学和医疗时间，从制度上提供保证，推动规培教学质量的稳步提升。

5.2 提高课程制作水平，优化网络平台

医学影像学课程涉及影像技术的原理，常见疾病的生理、病理影像学表现以及影像鉴别诊断等内容，往往需要展示大量的影像资料，以阐明正常和异常的影像表现。多媒体课件以其图文并茂、信息量大的优点，在本课程的传统教学中一直受到推崇[13]。在“互联网+”的背景下，医学教育的改革遇到了新的机遇，慕课就是在这一浪潮中涌现的新事物。为了使医学影像学课程的慕课内容更加丰富，制作时可以充分利用医院的影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）与医院信息系统（hospital information system，HIS）获取完整病史、影像图片、病理报告，引入VB宏编辑、FLASH、画外音等高阶技术方法，使慕课的学习变得直观、具体、通俗易懂。

6 结语

慕课的兴起为规培基地的学员提供了更多的学习选择，也给教师带来了压力和挑战。医学影像学课程的慕课建设适应时代潮流，符合现代医学的教学理念，拓展了教学空间，有效地提高了教学水平。但目前也存在一定的困扰，比如：规培生通过网络终端学习，时间、地点多变，注意力难以集中，存在网络信息干扰[14]，小部分学员反映坚持学习有一定难度。另外，愿意花时间投身于这一新的教学模式的教师也比较少，备课投入精力较多，网络维护要求较高。相信随着慕课教学法在本院的不断推广，上述问题可以找到相应的解决方法，而随着教学经验的不断累积，必将稳步提升医学影像学的教学质量，让规培学员和规培教师都有所收获。