CT血管成像对子宫动脉开口变异显示的临床价值

郝云秀，王客非，王国蓉，房 玥，王志伟，薛华丹，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

子宫动脉是滋养子宫的主要血管，许多女性盆腔肿瘤及广泛子宫内膜异位症等妇科疾病的治疗需要明确子宫动脉解剖位置，同时它也是许多妇科疾病介入治疗时需要借助的通路[1- 3]，如选择性子宫动脉插管是完成妇科疾病介入治疗必不可少的步骤之一，因此了解子宫动脉开口变异及走行对于妇科外科手术及介入治疗至关重要。本研究收集112例女性患者所做腹盆计算机断层摄影血管成像(computed tomography angiography，CTA)的扫描数据，对其进行子宫动脉的三维重建，并归纳其开口位置的变异情况，以期为妇科手术或介入治疗提供一定的解剖学数据支持。

对象和方法

对象选取2016年1月至2018年6月因非妇科疾病来医院就诊的112例女性患者，收集其腹盆CTA扫描图像。选取标准：18～45岁成年女性；排除存在明显盆腔及子宫疾病的患者。

扫描方法患者取仰卧位，先行腹盆部屏气定位相，然后行腹盆部平扫。采用西门子双源螺旋CT扫描仪(Somatom definition，Siemens，Germany)。扫描参数为：管电压120 kV，管电流200 mAs，机架旋转时间330 ms，准直2.0 mm×32.0 mm×0.6 mm，螺距0.8 mm。扫描前在患者肘前静脉埋置18 G套管针，采用高压注射器以4 ml/s的速度注入90 ml对比剂碘帕醇(典比乐，含碘370 mgI/ml，上海博莱科信谊药业有限责任公司)。采用智能触发扫描，触发层面为腹腔干水平腹主动脉，触发阈值100 HU，触发后延迟7 s启动扫描。扫描范围为膈顶至耻骨联合水平。重建层厚及层间距均为1 mm。

图像处理扫描完成后，将数据调入西门子重建工作站，采用容积再现技术进行三维重建，对所得影像调整角度，充分暴露子宫动脉的开口及走行，最后将子宫动脉的起源归类并计数。利用西门子公司软件对重建后的轴位图像进行处理，在包含了从宫底到宫颈下缘的原始轴位图像上，每相邻2～4个层面，用点圈法勾勒该层面上子宫轮廓，必要时用画笔或调整轮廓线定义点位置的方法进一步修改，再检视未经手工定义轮廓的各层面，根据上下层面自动形成的子宫轮廓线，必要时调整。设定体积测定的CT值区间，将轮廓线内CT值为0～200 Hu的所有像素列入子宫体积的计算范围[4]。由2名观察者对原始图像及重建图像进行共同观测，诊断不一致时通过共同商议取得一致结论。

结 果

最终入选112例女性，年龄18～45岁，平均年龄为(31.4±6.6)岁，平均子宫体积为(95.6±26.8)cm3。双侧子宫动脉开口显示率为100%，其中144侧子宫动脉起自臀下动脉，占64.3%，51侧起自髂内动脉，占22.8%，29侧子宫动脉与臀上动脉、臀下动脉同时直接由髂内动脉发出，占12.9%(表1)。这3种不同类型的子宫动脉起源及走行情况见图1。在同一患者左右侧子宫动脉开口位置一致者有68例，占60.7%，不一致者有44例，占39.3%。

讨 论

近年来，女性妇科疾病发生率及检出率不断增加，且病变表现形式复杂多样，这给临床手术及介入治疗带来很大的挑战[5]，子宫动脉作为盆腔生殖系统的主要供血动脉，在疾病治疗中意义重大，如近些年来，经动脉栓塞治疗逐渐成为治疗子宫动静脉畸形、子宫肌瘤等疾病的有效方法[6]，这种方式避免切除患者的子宫，为今后生育提供了可能[6- 9]。因此，熟知其走行及解剖学变异情况尤为重要。

子宫动脉走行迂曲复杂，子宫动脉发出后，迂曲延伸至外下，在耻骨上支与骶髂关节下缘连线下1/4处几乎成直角转入内侧，在骶尾关节外侧，分出较粗的升支与细小的降支。升支迂曲，并在上升过程中发出许多弓状动脉、螺旋动脉供应子宫体平滑肌和子宫内膜，两侧升支在盆中央形成倒置的“梯形”血管网，降支下降到尾骨尖，然后向上走行，主要供应子宫颈的血液[10- 11]。而目前针对子宫动脉起始部位具体解剖情况的报道不多，且病例数较少。本研究通过对国内112例无妇科疾病的女性患者的子宫动脉行血管三维重建，结果发现子宫动脉主要起自臀下动脉分支(144/224，64.3%)，其次是直接来源于髂内动脉(51/224，22.8%)，最后有少部分子宫动脉与臀上动脉、臀下动脉同时直接由髂内动脉发出(29/224，12.9%)。国内的研究多采用传统的数字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的方法，无论是徐利军等[12]采用子宫动脉DSA造影技术，还是吕维富等[10]通过三维DSA观察子宫动脉的开口位置，其最终所得结论均与本研究相符，由此可见，CTA和DSA在显示子宫动脉开口位置方面，表现出良好的一致性。

在对高加索人群的研究中，Arfi等[13]和Chantalat等[14]认为子宫动脉从臀下动脉分支发出者占大多数(62.7%、89.7%)，而子宫动脉直接从髂内动脉发出的情况占次要部分(25.6%、13.16%)，这与本研究结果基本一致，其中Arfi等[13]是从986例接受过CT检查的女性中最终筛选出43例进行CTA三维重建，而Chantalat等[14]则是通过尸体解剖、盆腔肿物剖腹手术以及回顾性的分析动脉造影图来收集数据。

表1 子宫动脉的起源变异Table 1 Anatomical variations of the origin of uterine arteries

箭头：子宫动脉

arrow：uterine artery

A.起自臀下动脉；B.起自髂内动脉；C.子宫动脉与臀上动脉、臀下动脉同时直接由髂内动脉发出

A.arises from interior gluteal artery；B.arises from internal iliac artery；C.the uterine artery，the inferior gluteal and the superior gluteal arteries arising as a trifurcation

图1子宫动脉来源及走行的三维重建容积漫游图像

Fig1Volume-rendering images of the origins and traveling routes of uterine artery after reconstruction

与同课题其他研究相比，本研究有以下优势：首先，本研究是目前国内外对子宫动脉解剖研究例数最大的一组病例，并且本研究中所有子宫动脉开口位置均可清晰显示；因为所选人群均为育龄期妇女，所以避免了因老年女性盆腔血管动脉硬化等原因而引起子宫动脉显影能力差的影响因素。其次，目前对子宫动脉开口位置的分析多采用血管造影检查技术，虽然血管造影是了解血管解剖最常用的检查方式，但是其为有创性检查，存在一定风险性，且检查费用较为昂贵，而本研究利用的是CTA扫描技术，其具有操作便捷、安全快速等特点，并且CTA后处理技术强大[15]，可重建三维图像，同时重建的容积漫游技术图像解剖结构清晰、生动、逼真，有极强的立体感，临床医生更易于接受；最后，本研究属于回顾性研究，是利用已有的CT扫描图像进行分析、归纳，因此并不涉及额外的放射剂量问题。

本研究在采用CTA显示子宫动脉开口位置的同时，也对子宫体积进行了测量，从而提供了更为丰富的解剖学信息。子宫的体积是妇科疾病治疗的一个重要参数[16]，这也为今后的研究提供了参考。同时本研究发现同一患者左右侧子宫动脉开口位置并非完全一致，其中左右两侧不一致者有44例，占39.3%，因此在妇科手术或介入操作中，寻找子宫动脉困难时，要考虑到这种不对称的情况，从而能更准确锁定其位置，达到减少手术损伤、提高介入手术成功率的目的。

综上，本研究基于CTA数据集，利用三维重建软件显示子宫动脉开口位置及其走行情况，分析其解剖学特点及变异，为妇产科疾病的诊疗提供了解剖学参考。