北京市2010至2015年产前超声筛查机构运营情况分析

李 颖，徐宏燕，宋雨亭，刘凯波，冯星淋

1 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系，北京 1001912 北京大学医学部卫生政策与技术评估中心，北京 1001913首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院围产保健科，北京 100026

出生缺陷不仅是影响儿童生命健康的重要因素，而且关乎国家的人口素质，是我国重要的公共卫生问题[1]。随着“二孩”政策的落实，一方面累计生育需求集中释放，高龄产妇比例有所增加[2]；另一方面随着社会经济的发展，人们对于下一代健康问题的关注日益增加，这给妇幼健康服务的数量、质量和资源带来了新的挑战，对出生缺陷筛查体系提出了更高的要求。规范的产前超声筛查作为有效的二级预防措施可提高出生缺陷产前检出率[3]，对先天性心脏病、胎儿肢体畸形、唇腭裂、神经管畸形等多种结构异常出生缺陷的检出具有重要意义[4- 8]，同时可与唐氏血清学筛查互相补充确定是否进一步产前诊断[9- 10]，具有直观、方便、对孕妇无损伤的优点，已成为普遍的产前检查手段[11]。而产前超声筛查机构作为服务提供方，其运营情况对筛查服务的提供数量和质量至关重要。北京市2007年底建立起规范的产前超声筛查体系，2011年底开始实施产前筛查与产前诊断超声转诊会诊制度，2008年后超声筛查率始终保持在较高水平[12]。本研究通过分析2010至2015年机构调查数据，以期了解北京市产前超声筛查机构的运营情况、服务能力以及变化趋势。

资料和方法

数据来源研究基于第2次和第3次全国产前筛查和产前诊断服务专项调查北京市调查部分。该调查是由国家卫生计生委妇幼司组织的全国性专项卫生服务调查，旨在了解我国产前筛查和产前诊断机构的基本情况和服务能力。由省级卫生计生行政部门组织开展，根据实际情况指定一家管理全省产前筛查和产前诊断工作的业务管理机构负责本省(区、市)调查的具体实施工作，对所在地所有产前筛查和诊断机构普查，逐级上报并多级质量控制，国家级和省级人员通过多种途径对数据进行核实以及质量抽查，以确保数据的真实准确。

两次调查的数据时限分别为2010至2012年、2013至2015年，采用“3+1”模式(即上年度10月1日至本年度9月30日)。调查包括3部分内容：《全省产前筛查和产前诊断情况调查表》由各省(区、市)卫生计生行政部门负责填报、《产前筛查机构情况调查表》由产前筛查医疗机构填写、《产前诊断机构情况调查表》由具备产前诊断技术服务资质的医疗机构负责填报。本研究数据来源于《产前筛查机构情况调查表》部分，变量包括机构行政管理级别、等级、开展业务范围、管理方式、专业技术人员数目、培训状况与资质、业务开展情况等。

研究对象北京市第2次专项调查中共有产前超声筛查机构93家，第3次专项调查共有100家。

分析方法数据信息录入Excel 2007建立数据库，进行核对后用Stata 14.0软件进行汇总分析，将产前超声筛查机构、人员、设备与技术作为资源投入部分，服务量作为服务产出部分，横向对比不同地区、不同等级、不同类别医疗机构资源投入与产出的差异，纵向对比不同年份的差异。

结 果

机构情况2010至2012年北京市约有超声筛查机构93家，2013至2015年有100家。产前超声筛查机构以综合性医院为主(两次调查中占比分别为0.80、0.71)；机构分布上多集中在城市地区，尤其是城市功能拓展区和城市发展新区；机构级别多为区县级机构，其次为省部级机构；90%以上的超声筛查机构管理方式为备案制；第3次调查中产前超声筛查服务多隶属于大超声科的有74家，其次是产科13家(表1)。

对比两次调查结果显示，北京市有资质的产前超声筛查机构增加了7家，尤其是妇产专科医院增多明显；整体来看机构的等级提高，三级医疗机构的数目由41家增至59家，增加了约43.90%，二级医疗机构的数目由52家降至41家，下降约21.15%；隶属于综合大超声科的机构由17.20%上升至74.00%，业务隶属关系更加统一规范(表1)。

设备与技术第3次调查数据显示，2013至2015年，100家产前超声筛查机构共有超声筛查设备383台。其中三级医疗机构共有224台设备，二级机构159台；综合性医院为253台，妇幼保健院和妇产专科医院共101台，其他类别为29台；城市地区为268台，远县地区为115台，且以城市功能拓展区的181台和城市发展新区的100台居多。平均每家机构约有超声设备4台(平均3.83台)，妇幼保健院和妇产专科医院平均设备数高于综合医院(4.59比3.56)；远县地区的机构平均设备数高于城市地区(3.97比3.77)。

82.00%的机构超声产前筛查设备数目在5台及以下；99%(99/100)的机构有图文管理系统，96%(96/100)的机构保存畸形胎儿图像；96%(96/100)机构对所有孕妇实施孕中期筛查策略，86%(86/100)的机构对筛查可疑阳性孕妇进行随访，11%的机构对所有孕妇随访；随访方式以电话、门诊随访和住院患者随访为主。

产前超声筛查技术人员情况第3次调查数据显示，2013至2015年北京市从事产前超声筛查的共有833人，平均每家机构约有9名超声产前筛查人员。人员分布方面，城市地区有577人，远县有256人，尤其在城市功能拓展区和城市发展新区分布居多(占比分别为0.46、0.27)；综合医院和三级医疗机构产前超声筛查人员总量和单位机构人员数均高于其他类别(综合医院0.74；三级医疗机构0.66)(表2)。

产前超声筛查人员中96.76%(806/833)为执业医师，其余为执业助理医师；97.12%(809/833)有相关从业资质，20.53%(171/833)有影像学相关资质，人员整体素质处于较高水平(表2)。

表1 2010至2015年北京市产前超声筛查机构的数量[n(%)]Table 1 The number of prenatal ultrasound screening institutions in Beijing from 2010 to 2015[n(%)]

表2 2013至2015年北京市产前超声筛查人员情况Table 2 Prenatal ultrasound screening staff in Beijing from 2013 to 2015

孕中期超声筛查的服务提供情况从总服务量来看，2010至2012年北京市孕中期超声筛查总量为64.41万，年均筛查21.47万；2013至2015年为60.00万，年均筛查20万。单位机构服务量由2010至2012年的2308.54例/年下降到2013至2015的2000例/年。筛查服务的提供以综合医院为主，2015年综合类医院提供约10.37万产前超声筛查，妇幼保健院提供约3.65万；城市地区尤其是城市功能拓展区和城市发展新区服务量较大，2015年城市地区有11.25万的服务量，远县地区只有4.76万(表3)。

2010至2015年年均产前超声筛查率约为98.05%(124.41万筛查量/126.88万分娩量)。第3次调查数据显示，妇幼保健院单位资源的服务量最高：妇幼保健院医生的人均筛查量最高(475.10例/年)，是综合医院医生人均筛查量的2.33倍(203.67例/年)；同时妇幼保健院的单位设备筛查量最高(837.47例/年)，是综合医院的1.68倍(499.12例/年)；单位机构筛查量最高(3529.33例/年)，是综合医院的1.83倍(1778.55例/年)。

从服务量变化情况来看，2010至2015年北京市孕中期超声筛查的服务量有所波动；服务量最高为2012年的24.86万，最低为2015年16.01万。发现服务提供有由城市地区向远县转移、由二级医疗机构向三级医疗机构转移、由首都核心功能区和城市功能拓展区向城市发展新区和生态涵养区转移的变化趋势，具体表现为：城市地区、二级医疗机构、首都核心功能区和城市功能拓展区的服务提供量占比下降；而远县地区、三级医疗机构、城市发展新区和生态涵养发展区的服务量占比上升(表3)。

讨 论

随着“全面二孩”政策的落地，查找产前筛查服务体系存在的问题并进行优化对提高出生缺陷产前检出率具有重要意义。原北京市卫生局2003年底下发了《北京市产前筛查技术管理办法》和《产前诊断技术管理办法》实施细则，自2004年起北京市正式开展产前超声筛查及诊断技术的依法管理工作。2008年起为细化管理，加强产前超声人员培训与考核，开展产前超声筛查与诊断转诊会诊、信息收集、质量管理等工作，至2011年底逐步建立起产前超声筛查与诊断转会诊网络及质量控制体系。

表3 2010至2015年北京市孕中期产前超声筛查服务量Table 3 The amount of the mid pregnancy ultrasound screening services in Beijing during 2010 to 2015

本研究覆盖了北京市全部产前超声筛查机构，时间跨度为2010至2015年，从机构、人员、设备等资源投入和服务产出的角度分析了北京市产前超声筛查机构的现状及纵向变化情况，并横向对比了不同等级、不同类别、不同区域下的差异。研究显示北京市产前超声筛查服务运营和管理工作较为规范。机构、设备、人力等资源的分布存在较大差异，表现在综合医院、三级医疗机构，城市地区尤其是城市功能拓展区和城市发展新区的机构数目、设备数目、技术人员数目、服务提供量与其他类别相比均较高，主要原因是综合医院机构数目体量较大且多集中在城市地区。但是对比人均服务量、单位设备与单位机构服务量发现，妇幼保健院和妇产专科医院较综合医院更高；此外，6年间北京市产前超声服务量的分布更加合理化，这与日益深化的产前超声筛查与诊断规范化管理工作有关。

机构设置方面：2010至2015年机构数目增加，尤其表现在出现了较多私立的妇产专科医院，这与新医改3年政府鼓励民间资本办医的大背景有关[13]。与此同时，制度监管也更为严格，表现为机构内部管理更加规范，产前超声筛查业务隶属于综合大超声科的机构占比上升，这种更加统一规范的责任隶属关系有利于医院内部的质量控制，有利于筛查质量的提高；外部行政部门对机构的管理制度较为严格，管理方式均为审批和备案。

设备与工作要求方面：调查结果显示产前超声筛查机构设备基本符合要求，但是其中1家机构没有图文管理系统，4家机构只保存显示胎儿畸形的项目或切面图像，3家机构仅对部分可疑病例随访。这些既不符合规范管理，又留下医疗隐患。为加强管理，2015年北京市下发的《北京市产前超声筛查及诊断工作要求》中明确规定超声检查每台仪器应有独立的检查室，超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，具有完整的图像记录系统和图文管理系统，对产前超声筛查的孕妇应该保留筛查部位切面的图像，至少保存至婴儿出生后1年，异常胎儿结局追访率应在80%以上。由此进一步规范管理，提高筛查质量。

人员方面：北京市超声筛查规范对筛查人员的职称、专业及学历等均做出明确要求，包括要求参加相应的培训并考核合格方能从事该项工作。本研究显示，北京市产前超声筛查人员中有97%为执业医师，筛查人员队伍的整体专业水平较高；2013至2015年取得相关从业资质的人员占比97%，说明北京市对产前超声筛查人员的管理较为规范，但仍有少部分人员无证开展筛查工作。这种现象的存在，影响筛查质量，同时存在相应的医疗隐患，在今后的管理中应加强质控，提升管理的力度。超声筛查涉及多学科知识，培训可以加强从业人员理论水平和提升操作规范，是减少误诊漏诊的重要保证[14]，其他地区研究显示，产前超声培训的考核通过率较低[15]，如何加强培训效果提高人员培训质量是需要重点关注的问题。

工作产出方面：北京市产前超声筛查的覆盖率相较于其他地区，处于全国较高水平[16]。综合医院因机构数量较大成为提供的主力，占总筛查量的60%以上，但是妇幼保健院单位人员、单位设备和单位机构的服务量最大，说明妇幼保健院因其业务的专业性具有更大的吸引力。数据显示，2010至2015年服务量的分布更加合理化，一方面是由于三级机构数量增加，另一方面与产前超声筛查管理的日益规范，远郊及城市地区尤其是城市功能拓展区和城市发展新区的筛查质量提升有关。

综上，本研究建议，随着超声筛查管理的日趋规范和产前筛查人员整体素质的提升，卫生行政部门在配置机构、人力和设备等资源时应当充分考虑到人群的实际需求、技术可及性、交通便利性进行合理配置，进一步加强人员管理及培训，开展质量控制，提升筛查及服务质量。与此同时应充分考虑妇幼保健院产前超声筛查人员的工作压力问题，希望通过政府投入与引导，减轻工作负荷，提升服务质量。