不同类型皮瓣在足踝部软组织缺损的修复应用

农明善，陈凯宁，罗柳宁，黄 耿，杨 幸，王鹤云

足踝部软组织结构较薄弱，创伤或感染易导致局部皮肤软组织缺损，肌腱、骨、关节外露,处理不及时可致肌腱坏死、骨髓炎形成，治疗比较困难。2007年5月—2015年12月武警广西总队医院应用腓肠神经营养血管皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉外踝上穿支皮瓣、股前外侧皮瓣4种皮瓣修复足踝部软组织缺损创面48例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组48例,男性31例,女性17例；年龄5～62岁，平均33.5岁。致伤原因:道路交通伤24例,重物压伤15例，自行车轮辐绞伤5例，摩托车排气管烫伤4例。缺损部位: 足踝部21例(内踝7例、外踝14例),足跟部6例，足背12例,足底4例，足内侧5例。创面缺损面积:3.0cm×5.0cm～13.0cm×28.0cm。合并胫骨远端骨折19例,腓骨骨折5例，跖骨骨折伴有伸肌腱缺损6例，跟骨骨折伴有跟腱缺损5例。修复时间：19 例急诊清创、骨折固定后行一期皮瓣修复术；29例一期清创或骨折固定,先行VSD覆盖创面，待局部软组织坏死界线清楚、感染得到控制,二期行皮瓣修复。采用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝部软组织缺损14例、足跟软组织缺损4例；胫后动脉穿支营养血管皮瓣修复内踝及足内侧软组织缺损12例；腓动脉外踝上穿支皮瓣修复足背软组织缺损10例；股前外侧皮瓣修复足背软组织缺损2例，足底软组织缺损4例，足跟软组织缺损2例。切取皮瓣面积4.0cm×7.0cm～15.0cm×32.0cm。本组合并骨折21例，行内固定13例，行外固定支架固定8例。

2 手术方法

2.1 创面处理 硬膜外麻醉后，患肢大腿扎止血带不驱血下手术。对开放创口进行彻底清创,清除坏死、污染组织。创面污染较轻者,清创后一期予皮瓣覆盖；创面污染较重者，清创后予VSD覆盖,待7～10d创面肉芽新鲜后,予皮瓣修复。

2.2 皮瓣设计及切取 腓肠神经营养血管皮瓣：以外踝与跟腱连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴心线,外踝上4～7cm为皮瓣旋转轴点(术前以超声多普勒探测定腓动脉外踝后穿支浅出点并标记),根据创面大小、形状设计皮瓣,皮瓣切取面积4.0cm×5.0cm～7.0cm×15.0cm。沿设计线切开皮瓣蒂部皮肤于深筋膜下显露穿支血管，逆行切开至近端显露腓肠神经、小隐静脉,切断腓肠神经,结扎小隐静脉保留在皮瓣内,皮瓣蒂部保留宽1.5cm,观察皮瓣血运良好后切开皮瓣蒂部与受区皮肤,将皮瓣翻转180°经明道修复受区创面，皮瓣边缘及蒂部放置半管引流。供区给予自体中厚皮片移植并打包固定。本组3例行腓肠神经与足部腓浅神经吻合修复足跟负重区创面。

胫后动脉穿支皮瓣：以术前超声多普勒探测仪测定胫后动脉内踝上穿支(邻近创面低位穿支)为皮瓣旋转点，根据缺损区大小和形状设计皮瓣。皮瓣切取面积4.0cm×5.0cm～7.0cm×18.0cm。先从皮瓣后侧缘血管蒂部切开，解剖深筋膜，在胫骨内踝上3～5cm处趾长屈肌与比目鱼肌间隙寻找较大的穿支为血管蒂，蒂部保留宽2cm皮肤，行明道旋转至受区进行修复。供区直接缝合或植皮修复。

腓动脉外踝上穿支皮瓣：术前用血管多普勒探测仪在外踝上4～5cm处探测腓动脉皮支血管穿出点，以此点为皮瓣旋转轴点，以胫骨嵴与腓骨后缘之间为界限，根据缺损创面大小和形状设计皮瓣。皮瓣切取面积5.0cm×8.0cm～6.0cm×20.0cm。先切开前缘，在深筋膜之下至趾长伸肌和腓骨短肌间隙寻找从中穿出的腓动脉外踝上穿支血管。血管周围携带至少0.5cm的软组织，逆行切开皮瓣的近端和后缘，分离至蒂部保留宽2cm皮肤，逆行将皮瓣通过明道转移至足背缺损创面。于小腿外侧供区取皮打包植皮修复。

股前外侧皮瓣： 以髂前上棘与髌骨外侧缘连线中点为皮瓣关键点(标记为O点),在O点附近用多普勒探测仪探测并标记旋股外侧动脉降支肌皮动脉穿出点。以标记点为中心并根据受区创面形状、大小设计皮瓣,皮瓣切取面积10.0cm×15.0cm～17.0cm×30.0cm。切开皮瓣内侧缘，在股外侧肌与股直肌之间找到旋股外侧动脉降支,沿降支向下分离,找到降支向外侧发出的分支， 向上分离旋股外侧动脉降支始部,将股前外侧皮瓣完全游离仅保留蒂部,夹闭蒂部血管，观察皮瓣血运良好后断蒂。将游离皮瓣与受区创面缝合固定,将足背动脉与旋股外侧动脉降支吻合，皮瓣伴行静脉与足背动脉伴行静脉相吻合,供区给予自体中厚皮片游离植皮并打包固定。本组3例行皮瓣内股外侧皮神经与足部腓深神经吻合修复足底负重区创面。

2.3 术后处理 使用敏感抗生素、血管扩张药物和抗凝药5～7d，患肢抬高严密观察皮瓣的血供情况。

结 果

48例获得随访10～35个月，平均22.5个月。39例皮瓣完全成活,5例腓肠神经营养血管皮瓣及3例胫后动脉穿支皮瓣远端坏死，经换药愈合，1例股前外侧皮瓣发生坏死,二次手术给予植皮。5例因皮瓣臃肿,二期行皮瓣修整术。6例吻合神经患者皮瓣于术后4～6个月感觉功能完全恢复,其余42例患者感觉功能部分恢复。3例因术后从事体力劳动足跟部发生溃疡，其余45例患者皮瓣外观良好、质地柔软,踝关节功能恢复满意。典型病例见图1～4。

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图1 患者男性， 52岁，交通事故致右足复合组织缺损，面积7.0cm×11.0cm。a.术前外观；b.腓肠神经营养血管皮瓣

(9.0cm×13.0cm)修复术后2周外观；c.术后2个月，负重行走情况

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图2 患者男性， 24岁，自行车轮辐绞伤后左足跟腱及皮肤软组织缺损，面积5.0cm×13.0cm。a.术前外观；b.胫后动

脉穿支皮瓣(7.0cm×15.0cm)修复术后即刻；c.皮瓣修复术后2个月外观

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图3 患者男性，51岁，重物压伤致右足足背组织缺损，面积12.0cm×15.0cm。a.术前外观；b.腓动脉外踝上穿支皮瓣

(14.0cm×16.0cm)修复术后2周外观；c.皮瓣修复术后6个月外观

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图4 患者男性，32岁，车轮辗压伤左足后前中足部大面积皮肤缺损，面积12.0cm×20.0cm。a.术前外观；b.股前外侧皮瓣

设计(13.0cm×22.0cm)；c.术中皮瓣切取；d.皮瓣修复术后10个月外观

讨 论

1 足踝部软组织缺损的皮瓣选择

皮瓣修复是足踝部软组织缺损的重要治疗方法,临床可供选择的皮瓣类型很多，如何合理选择目前仍缺乏统一标准，具体采用何种方法必须从足踝部的功能和外形两方面考虑,足跟、足底皮肤需要较好的感觉功能、良好的耐磨性,满足负重行走需要，应选择带有感觉神经的皮瓣修复[1]，而足背主要考虑其外形需要，多选择皮下组织较薄的皮瓣。近年来随着临床解剖学的研究发展，以小腿腓动脉或胫后动脉穿支为血供的多种穿支皮瓣或皮神经营养血管皮瓣广泛应用于修复小腿和足踝缺损创面并取得可靠疗效，但仍然存在诸多局限性[2-7]。笔者遵循能用带蒂皮瓣，就不用游离皮瓣，“就近不就远”[8]的原则灵活应用腓肠神经营养血管皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉外踝上穿支皮瓣及股前外侧皮瓣修复足踝部不同部位及大小的缺损创面，恢复足踝受区的感觉功能和活动功能，取得比较满意的效果。

2 4种皮瓣在修复足踝部软组织缺损中的优缺点和适应证

腓肠神经营养血管皮瓣优点:皮瓣不牺牲主要血管,皮瓣切取简单迅速,无需显微外科技术吻合血管,手术成功率高;皮瓣血运丰富,皮瓣切取面积大,抗感染能力强,质地优良,厚薄适中,皮瓣可带有筋膜下肌瓣,填充消灭死腔[9]，皮瓣携带腓肠神经,可部分恢复皮肤感觉功能。缺点:皮瓣需切除部分腓肠神经,致使供区肢体皮肤出现感觉缺失;皮瓣切取长度一般不超过小腿中上1/3 处,否则易致皮瓣远端发生坏死，本组有5例远端缺血坏死。该皮瓣修复踝部及足跟以近中小面积缺损可取得良好效果，修复踝部外侧创面可为首选。

胫后动脉穿支皮瓣优点：皮瓣不损伤小腿主干血管，血管蒂的解剖位置相对恒定，手术操作较容易，供区比较隐蔽。缺点：皮瓣穿支位置有变异，个体差异明显，手术中根据穿支血管位置常需要临时调整角度和方向,术者需有一定的术中应变经验[10]。该皮瓣修复足踝内侧创面效果好。

腓动脉外踝上穿支皮瓣优点：皮瓣不牺牲小腿主干血管，穿支解剖位置恒定，解剖变异少，手术操作简便，血供丰富可靠，皮瓣切取面积大、成活率高。皮瓣皮下脂肪少，外观不臃肿。缺点：供区不够隐蔽，影响美观，可出现腓浅神经支配区皮肤感觉障碍。该皮瓣距离足背受区创面较近，皮瓣外形美观，是修复足背中大面积软组织缺损理想选择。

股前外侧皮瓣优点:皮瓣血供旋股外侧动脉较为恒定,不伤及主干血管;皮瓣供区较为隐蔽,切取面积较大,皮瓣内含股外侧皮神经,可与受区神经吻合,重建皮瓣神经。缺点:需要吻合血管显微外科技术,手术风险性高，皮瓣皮支血管穿出部位变异较大,切取时需调整，手术难度大,皮瓣比较臃肿,一般需二次手术修整[11]。选择该皮瓣修复足踝部较大面积缺损，特别是负重区缺损可吻合皮瓣内股外侧皮神经，重建皮瓣感觉功能，恢复足部负重行走功能，具有明显优越性。

上述4种皮瓣各具优缺点,根据足踝部软组织缺损部位、面积不同个性化选择合适的皮瓣修复,可提高皮瓣成活率,有效地修复创面,重建足踝部功能。踝部周围软组织缺损创面修复，腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣均可选择，遵循就近原则，内侧创面选择胫后动脉穿支皮瓣、外侧创面选择腓肠神经营养血管皮瓣。足背缺损创面修复以腓动脉外踝上穿支皮瓣为首选。足跟软组织缺损创面修复宜采用吻合感觉神经的股前外侧皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣，较大面积缺损宜选择股前外侧皮瓣。因受到血管蒂解剖位置限制，足远端、足底软组织缺损创面不宜采用前三种带血管蒂皮瓣修复，以游离股前外侧皮瓣修复为首选。