股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗不稳定型粗隆间骨折的meta分析

2019-06-18 10:13张祎然张培训姜保国
北京大学学报(医学版) 2019年3期
关键词:稳定型异质性骨折

张祎然,饶 烽,皮 伟,张培训,姜保国

(北京大学人民医院创伤骨科, 北京 100044)

粗隆间骨折平均发病年龄较高,随着现代社会的进步,人口平均年龄增加,粗隆间骨折数量可能持续增加[1-3]。此类患者一般状态往往较差,尤其是不稳定型粗隆间骨折,其病死率较高[4],保守治疗效果差,目前多主张采用手术治疗[5-6],手术方式常用内固定,分为以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)为代表的髓外固定物和以股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)为代表的髓内固定物两类。DHS曾是股骨粗隆间骨折固定的标准方式[7],对于稳定型粗隆间骨折固定效果确切,但对于不稳定型粗隆间骨折常无法取得良好效果[8],近年来PFNA因手术创伤小、固定物位于髓腔内、更具生物力学优势等特点而逐渐成为内固定方式的主流[9]。国内外有较多比较PFNA与DHS治疗粗隆间骨折的报道[10-12],但针对不稳定型粗隆间骨折的内固定方式选择的研究较少,本文以meta分析方法综合国内外PFNA与DHS治疗不稳定型粗隆间骨折的随机对照试验,评价两种内固定方法的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

本研究参照系统综述和meta分析优先报告的条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses,PRISMA)声明进行[13]。

1.1 纳入标准

(1)研究对象为不稳定型股骨粗隆间骨折患者,包括骨折AO分型中A1.3~A3型,Tronzo-Evans分型中的Ⅱ~Ⅴ型;(2)干预及对照为PFNA和DHS内固定;(3)随访时间不低于3个月;(4)试验设计为随机对照试验。

1.2 排除标准

(1)研究对象为开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折或合并其他部位骨折;(2)含有稳定型骨折,包括AO分型中A1.1和A1.2型,Tronzo-Evans分型中Ⅰ型;(3)未描述骨折类型;(4)未描述随访时间及脱落情况;(5)非随机对照试验。

1.3 文献来源及检索策略

参照Cochrane协作网建议的检索策略,计算机手工检索PubMed、Embase、The Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、Google Scholar、中国科技论文与引文数据库(CSTPCD)、中国期刊全文数据库(CNKI)等数据库。

英文检索词包括:(unstable intertrochanteric fractures OR unstable extracapsular hip fractures OR unstable trochanteric fractures OR unstable pertrochanteric fractures)AND(proximal femoral nail antirotation OR PFNA)AND (dynamic hip screw OR DHS)。中文检索词包括:(不稳定型粗隆间骨折+不稳定型转子间骨折)*(股骨近端防旋髓内钉+PFNA)*(动力髋螺钉+DHS)。

1.4 文献筛选及质量评价

由两位研究人员根据预定纳入及排除标准独立进行文献筛选,意见不同时协商解决,仍有分歧时征求第三位研究人员意见,采用Cochrane风险偏倚评估工具对所纳入随机对照研究进行质量评价。

1.5 观察指标及数据提取

1.5.1观察指标 主要观察指标:切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后开始负重时间、骨折愈合时间、Harris功能评分数值、Harris功能评分优良情况及主要并发症[髋内翻、固定失效(包括内固定松动,术中和术后股骨干骨折,以及内固定断裂、切出、移位、退钉等)]。次要观察指标:其他并发症,包括切口感染、尿路感染、肺部感染、压疮、深静脉血栓、肺栓塞、心衰、脑梗等。

1.5.2数据提取 提取纳入研究的文献包含的对应观察指标,记录相应数据。

1.6 异质性分析

采用I2统计量进行异质性检验:I2>50%代表异质性显著,采用随机效应模型(random effects,RE);I2≤50%代表异质性不显著,采用固定效应模型(fixed effect,FE)。通过对文献中研究对象的平均年龄进行亚组分析,探索异质性的可能原因及可能影响观察指标的因素。年龄分组参照联合国世界卫生组织现行年龄分段,将所纳入研究中研究对象平均年龄>65岁者归入高龄组,平均年龄<65岁者归入非高龄组。针对异质性较高的主要观察指标,对每一项研究逐一去除进行敏感性分析,探索分析异质性来源。

1.7 数据分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据处理。meta分析采用Mantel-Haenszel法,非连续性变量结果采用OR值表示效应量,连续性变量结果采用均数差(mean difference,MD)表示效应量,区间估计采用95%置信区间(confidence interval,CI),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果分析

初检中文文献2 735篇,英文文献59篇,通过阅读文章标题及摘要,根据纳入及排除标准筛选出中文26篇、英文3篇,通过仔细阅读全文,最终纳入中文6篇[14-19]、英文3篇[20-22](图1)。共779例患者,其中PFNA固定383例、DHS固定396例。

2.2 纳入研究的特征及质量评价

所纳入文献均为随机对照试验,每项研究均进行了基线比较,差异无统计学意义(P>0.05)。其中2篇采用计算机随机+密闭信封随机分配方法,4篇采用随机数字表法,3篇未详细描述具体随机方法,均未描述盲法相关内容。根据Cochrane Back Review Group建议,可完全满足评价条目至少4条时,为低偏倚风险,完全满足2~3条时为中偏倚风险,少于2条时为高偏倚风险。所纳入的9 篇文献,3篇为低偏倚风险,6篇为中偏倚风险(表1、图2)。

2.3 meta分析结果和结局指标

2.3.1手术时间 8篇文献报道了平均手术时间,共纳入患者682人,异质性检验提示P<0.001,I2=99%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA手术时间较DHS平均缩短20.76 min[95%CI(-29.75,-11.95)],两组间差异有统计学意义(P<0.05)。敏感性分析显示,逐一去除每项研究,未见异质性显著变化。

2.3.2切口长度 3篇文献报道了平均手术切口长度,共纳入患者223人,异质性检验提示P<0.001,I2=93%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA手术切口长度较DHS平均缩短7.43 cm[95%CI(-9.31,-5.55)],两组间差异有统计学意义(P<0.05,图3)。敏感性分析显示,去除Huang等[22]的研究后,异质性检验提示P=0.59,I2=0%。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of study selection

表1 纳入文献的特征Table 1 Characteristics and quality assessment of the included studies

StudySample size (PFNA/DHS)Mean age/yearsFracture typeFollow-up/monthsDong, 2015[14]30/3067.6/68.3A1-A312-18Chen, 2012[15]30/3072∗Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ3Yu, 2014[16]33/3337.8∗A1-A33Bai, 2015[17]36/3635.9/36.3A1-A33Han, 2011[18]50/5065/67A2-A36Zhan, 2013[19]27/3071.2∗Evans Ⅲ/Ⅳ12.3Xu, 2010[20]51/5578.5/77.9A212Zehir, 2015[21]96/10277.22/76.86A26Huang, 2017[22]30/3075.07/74.01Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ19.4/19.8

PFNA, proximal femoral nail antirotation; DHS, dynamic hip screw. *These three studies report the overall average age of the patients.

图2 纳入研究的偏倚风险Figure 2 The risk of bias for the included studies

2.3.3术中出血 6篇文献报道了平均术中出血量,共纳入患者541人,异质性检验提示P<0.001,I2=97%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA术中出血较DHS平均减少216.34 mL[95%CI(-275.18,-157.49)],两组间差异有统计学意义(P<0.05,图4)。敏感性分析显示,逐一去除每项研究,未见异质性显著变化。

2.3.4术后负重时间 共2篇文献报道了术后平均负重时间,共纳入患者117人,异质性检验提示P=0.002,I2=90%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA术后负重时间较DHS平均缩短12.34天[95%CI(-17.71,-6.97)],两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.5住院时间 3篇文献报道了平均住院时间,共纳入患者223人,异质性检验示P<0.001,I2=99%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA住院时间较DHS平均缩短3.66天[95%CI(-9.14,-1.81)],但两组间差异无统计学意义(P=0.19)。敏感性分析显示,去除展振江等[19]的研究后,异质性检验提示P=0.36,I2=0%,按固定效应模型合并后两组差异无统计学意义(P=0.06)。

2.3.6骨折愈合时间 共5篇文献报道了平均骨折愈合时间,共纳入患者318人,异质性检验示P<0.001,I2=98%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA术后骨折愈合时间较DHS平均缩短5周[95%CI(-7.73,-2.26)],两组间差异有统计学意义(P<0.05,图5)。按年龄亚组分析比较后发现,亚组间差异无统计学意义(P=0.34)。敏感性分析显示,逐一去除每项研究,未见异质性显著变化。

2.3.7Harris功能评分 4篇文献报道了术后平均Harris功能评分,共纳入患者295人,异质性检验示P=0.004,I2=97%,存在异质性。随机效应模型分析结果显示,PFNA术后Harris功能评分较DHS平均升高12.22分[95%CI(3.88,20.55)],两组间差异有统计学意义(P<0.05,图6)。按年龄亚组分析比较后发现,亚组间差异无统计学意义(P=0.40)。敏感性分析显示,去除展振江等[19]的研究后,异质性检验提示P=0.88,I2=0%。

2.3.8Harris评分优良率 3篇文献报道了Harris功能评分优良情况,共纳入患者180人,异质性检验示P=0.38,I2=0%,不存在异质性。固定效应模型分析结果显示,PFNA术后Harris功能评分优良率明显高于DHS术后[OR=3.56,95%CI(1.44,8.81)],两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.9并发症 共7篇文献报道了术后并发症发生情况,共纳入患者662人,异质性检验示P=0.08,I2=47%,异质性不显著。固定效应模型分析结果显示,PFNA较DHS术后并发症发生率低[OR=0.48,95%CI(0.33,0.70)],两组间差异有统计学意义(P<0.05)。按年龄亚组分析比较后发现,亚组间差异无统计学意义(P=0.71,图7)。(1)髋内翻:3篇文献报道了术后髋内翻的发生情况,共纳入患者220人,异质性检验示P=0.93,I2=0%,不存在异质性。固定效应模型分析结果显示,PFNA较DHS术后髋内翻发生率低[OR=0.18,95%CI(0.04,0.72)],两组差异有统计学意义(P<0.05)。(2)固定失效:5篇文献报道了固定失效情况,共纳入患者524人,异质性检验示P=0.41,I2=0%,不存在异质性。固定效应模型分析结果显示,两组差异无统计学意义[OR=0.61,95%CI(0.14,2.59),P=0.50]。(3)其他并发症:3篇文献报道了其他并发症的发生情况,共纳入患者364人,异质性检验示P=0.09,I2=59%,异质性显著。随机效应模型分析结果显示,PFNA较DHS在切口感染、压疮等其他并发症方面发生率低[OR=0.60,95%CI(0.24,1.47)],但此差异无统计学意义(P=0.26)。敏感性分析显示,去除Zehir等[21]研究后,并发症异质性检验P=0.27,I2=21%,其他并发症异质性检验P=0.45,I2=0%。

图3 PFNA与DHS内固定手术切口长度的比较Figure 3 The forest plots of meta-analysis for incision length

图4 PFNA与DHS内固定术中出血的比较Figure 4 The forest plots of meta-analysis for intraoperative blood loss

图5 PFNA与DHS内固定骨折愈合时间的比较Figure 5 The forest plots of meta-analysis for fracture-healing time

图6 PFNA与DHS内固定Harris功能评分的比较Figure 6 The forest plots of meta-analysis for Harris hip score

图7 PFNA与DHS内固定并发症发生率的比较Figure 7 The forest plots of meta-analysis for complications

3 讨论

对于粗隆间骨折内固定物的选择,一项现有的meta分析显示,PFNA因固定失败率低、失血量少和住院时间短等特点,应该是最优选择,但由于缺少高质量随机对照试验的支持,并且未考虑不同骨折类型临床疗效的差异,其结论仍具一定争议[23]。最近的另一项meta分析显示,对于稳定型粗隆间骨折,PFNA与DHS固定在临床疗效方面没有明显差异[24],使用DHS更具成本效益[25],而对于不稳定型粗隆间骨折,更推荐PFNA固定,但该研究采用网状meta分析方法,纳入的研究偏倚风险高,证据质量较低,并且纳入的研究大部分未报告临床结果和骨折类型之间的关系,因而其结论也有待进一步论证。因此,本研究针对不稳定型粗隆间骨折,采用meta分析来确定PFNA在切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后开始负重时间、骨折愈合时间、Harris功能评分数值、Harris功能评分优良情况、并发症等方面是否优于DHS,与现有的综述和meta分析不同的是,本研究针对不稳定型粗隆间骨折固定方式的选择,纳入了最新的随机对照试验,得出了较全面的结论。

本研究也存在一定的局限性,尽管进行了全面的检索,所纳入研究在主要结局指标方面基本提示PFNA优于DHS,但近年来PFNA等髓内固定方式逐渐代替DHS等髓外固定成为主流固定方式[9],系列研究均将PFNA治疗组作为观察组,DHS治疗组作为对照组展开,因而,基于现有文献数据及结论而开展的本研究受限于相关发表偏倚,所得出结论可信度降低。

本文所纳入研究的方法学质量不一,发表语言也存在差异,增加了研究的异质性,影响结论的可信度。通过逐一去除研究进行敏感性分析得出的结果提示,Huang等[22]的研究是切口长度分析结果异质性的主要来源,这可能与相关研究对象具体骨折类型、对应手术难度和术者操作方式有关;展振江等[19]的研究是住院时间及Harris功能评分分析结果异质性的主要来源,相较于其他研究,该研究中DHS组住院时间明显长于PFNA组,术后中远期二者Harris功能评分差异较小;Zehir等[21]的研究是并发症分析结果异质性的重要来源,主要体现在除髋内翻和固定失效之外的其他并发症方面,这可能与相关研究对象一般健康情况有密切关系,该组研究对象的平均年龄较高。

本研究所纳入原始文献的研究对象平均年龄存在差异,该因素主要影响观察指标中的骨折愈合时间、术后Harris功能评分及并发症发生率,但按年龄进行亚组分析的结果提示,以上观察指标在年龄亚组间差异无统计学意义。

本研究结果表明,与DHS固定相比,PFNA固定的手术切口长度小、手术时间短、术中出血量少、术后可更早开始负重、骨折愈合时间短、术后Harris功能评分高,与之前的研究结论相一致[23,26]。在并发症方面,PFNA固定术后总体并发症发生率明显低于DHS,其中髋内翻的发生率与现有的生物力学研究结果相一致[27-29],其他并发症发生率低可能与其手术切口小、术中软组织损伤及出血少、术后卧床时间短等特点密切相关。但目前尚无足够的证据表明,PFNA在引起固定失效的并发症(如内固定松动、术中和术后股骨干骨折以及内固定断裂、切出、移位、退钉等)方面与DHS有明显差异。

综上所述,PFNA内固定治疗不稳定型粗隆间骨折的临床疗效优于DHS内固定,现有证据不足以证明二者用于内固定的安全效果存在统计学差异,仍需更多高质量随机对照研究提供更可靠的证据。

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