CEUS定量分析联合血清uPA、Hpa检测在甲状腺结节性质判断中的价值

李柠肖，邝永卫，陈君耀，窦丹燕

(海南医学院第二附属医院,海口570203)

甲状腺结节大部分为良性病变，少部分为恶性癌变。甲状腺的位置表浅，对于触诊检查不满意的甲状腺结节，临床常采用超声诊断。常规超声造影(CEUS)可通过增强模式和增强强度进行定性诊断，而CEUS定量技术可通过甲状腺造影灌注的实时相关曲线参数实现定量分析，有利于提高临床诊断效率[1]。目前，CEUS定量分析在消化道及腹腔恶性肿瘤的临床诊断中应用广泛，但在甲状腺结节的性质鉴别上尚缺乏统一标准。结节病变组织病理复杂，CEUS时由于仪器的灵敏度及图像分析技术差异可致结果差异。近年研究[2]发现，乙酰肝素酶(Hpa)、尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)与甲状腺结节关系密切，其与甲状腺恶性肿瘤的发生发展、侵袭转移及预后有密切关系，可作为潜在新的肿瘤标志物。本研究通过分析甲状腺结节患者临床资料，研究CEUS定量分析联合血清uPA、Hpa检测在甲状腺结节性质判断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2016年12月于本院进行治疗的300例甲状腺结节患者，男185例、女115例，年龄24～77(48.92±6.13)岁。纳入标准：①在本院进行甲状腺结节穿刺活检或手术切除的患者；②病理诊断符合WHO甲状腺肿瘤组织学分类标准[3]；③在检查前与患者及家属谈话，获得知情同意书。排除标准：①同时并发其他恶性肿瘤的患者；②伴有心脏、肝脏、肾脏功能障碍患者；③甲状腺微小癌患者；④对造影剂过敏的患者；⑤甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎；⑥术前进行过手术、放疗、化疗等治疗的患者。纳入的300例患者中176例经术前穿刺活检证实，124例手术切除治疗并于术后进行组织病理检测证实。本研究获得本院伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 CEUS定量分析 采用Simens2000彩色多普勒超声诊断仪进行检测，设置探头频率为5～9 MHz。超声造影剂为SonoVue(Bracco公司)。注入前使用5 mL生理盐水振荡混匀备用，患者采取平卧位，头部后仰，充分暴露颈部前区，先行常规二维彩色多普勒超声检查，观察甲状腺结节的大小、位置、形态、包膜、边界、是否钙化等，做出CEUS初步诊断。使用双幅显示功能，将结节固定于能显示结节及结节周围部分的最大切面，抽1 mL备好的造影剂于肘部浅静脉团注，随后注入5 mL生理盐水冲洗使造影剂进入血液循环，开启计时器，连续观察造影过程3 min，观察期间嘱患者保持平静呼吸，避免吞咽，将造影图像动态储存至硬盘。造影结束后，使用Contrast Dynamic 分析软件进行造影图像定量分析，观察比较结节的超声造影增强模式，选取感兴趣区域，进行结合时间-强度曲线定量分析。分析峰值强度(PD)、达峰时间(TTP)、平均渡越时间(MTT)。所有数据由两名经验丰富的医师进行独立分析，意见不一致时两人进行分析讨论最后给出统一结论。

1.3 血清uPA、Hpa检测 于术前清晨空腹采集所有患者外周血5 mL，3 000 r/min离心10 min，去上清，-80 ℃保存。采用ELISA法检测血清uPA、Hpa浓度，试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，所有操作严格按照说明书进行。

2 结果

2.1 病理检测结果 共324个结节，结节最大直径0.3～4.1(1.96±0.64)cm。穿刺活检和术后病理检查结果证实良性甲状腺结节患者220例共236个结节(良性组)，其中甲状腺腺瘤122例，结节性甲状腺肿86例，其他良性甲状腺结节12例；恶性甲状腺结节患者80例共88个结节(恶性组)，其中乳头状甲状腺癌50例，滤泡性甲状腺癌24例，其他类型甲状腺癌6例。

2.2 二维彩色多普勒超声检测结果 良性组边界清晰167个(70.76%)，不清晰69个(29.24%)；内部回声均匀188个(79.66%)，不均匀48个(20.34%)；形态规则150个(63.56%)，不规则86个(36.44%)；有钙化70个(29.66%)，无钙化166个(70.34%)。恶性组边界清晰25个(28.41%)，不清晰63个(71.59%)；内部回声均匀32个(36.36%)，不均匀56个(63.64%)；形态规则23个(26.14%)，不规则65个(73.86%)；有钙化46个(52.27%)，无钙化42个(47.73%)。两组肿块边界、内部回声、形态和钙化情况比较差异有统计学意义(P均<0.05)。恶性结节多表现为边界不清晰、形态不规则，内部回声不均匀；良性结节在常规超声中多表现为边界清晰、内部回声均匀。

2.3 CEUS定量分析检测结果 良性组和恶性组的时间-强度曲线中，PD、TTP和AUC差异有统计学意义(P均<0.05)，良性组和恶性组MTT比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组CEUS定量分析检测结果比较

2.4 CEUS定量分析判断结节性质的价值 88枚恶性甲状腺结节，经超声造影及定量分析确诊70枚，误诊良性18枚；236枚良性甲状腺结节，经超声造影及定量分析确诊211枚，误诊为恶性甲状腺结节25枚。CEUS定量分析判断结节性质的灵敏度为79.54%，特异度为89.41%，诊断准确率为80.25%。

2.5 两组血清uPA、Hpa水平比较 良性组与恶性组血清uPA水平分别为(814.76±197.83)、(1 254.18±361.35)pg/mL，血清Hpa水平分别为(44.67±12.29)、(79.83±140.34)U/mL，两组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.6 各指标检测的诊断效能比较 绘制的ROC曲线见图1。血清Hpa检测的临界值为56.24 U/mL，AUC为0.760；uPA单项检测的临界值为1 036.75 pg/mL，AUC为0.784。CEUS定量分析、Hpa、uPA联合检测的AUC为0.906，高于单项检测(P均<0.05)。联合检测灵敏度为90.90%，高于单项检测(P<0.05)；联合检测特异度为80.09%，与单项检测比较差异无统计学意义(P>0.05)；CEUS定量分析、Hpa、uPA单项检测与联合检测诊断效能比较见表2。

图1 CEUS定量分析、Hpa、uPA单项检测与联合检测诊断甲状腺结节的ROC曲线表2 CEUS定量分析、Hpa、uPA单项检测与联合检测诊断效能比较

指标AUC标准误95%可信区间灵敏度 特异度CEUS定量分析0.8010.260.750～0.85279.54%(70/88)89.83%(212/236)Hpa0.7600.270.707～0.81273.86%(65/88)85.17%(201/236)uPA0.7840.280.728～0.84070.45%(62/88)86.86%(205/236)CEUS定量分析联合Hpa、uPA0.9060.160.874～0.93890.90%(80/88)80.09%(189/236)

3 讨论

甲状腺结节的发病率居内分泌腺体肿瘤的第一位，近年呈上升趋势[4]。大部分甲状腺结节为良性结节，少部分为恶性肿瘤，且恶性肿瘤中80%为低度恶性，如甲状腺乳头状癌，只有少部分为高度恶性的甲状腺未分化癌，所以确定甲状腺结节的性质是临床治疗关键[5]。超声诊断已成为甲状腺结节病变临床首选影像学检查方法，但各良恶性结节肿块在不同增生时期，其常规二维超声特征复杂多样，具有一定的交叉和重叠性，且人为因素亦会影响其客观性，术前准确诊断仍有一定难度。CEUS定量分析可通过造影结合时间-强度曲线来实现定量分析，提高诊断的准确率[6]。uPA和Hpa是近年来广受关注的两种新的肿瘤标志物，与恶性肿瘤的发生发展和转移密切相关[7]。 本研究结果显示，甲状腺癌的二维超声主要特点为形状不规则、边界不清晰、无完整包膜、边缘不光整，可伴有微钙化，实质性低回声，其后方回声衰减、无完整声晕；良性结节多表现为边界清晰、边缘光滑，表现为囊性或实行结节，高回声、回声均匀，声晕完整，二者表现差异有统计学意义。通过超声造影的增强模式比较发现，恶性结节多表现为不均匀强化(慢进低增强、不均匀低增强)，良性结节多表现为均匀高增强或周边环形高增强、快进低增强。时间-强度曲线定量分析发现，良性组和恶性组PD、TTP比较差异有统计学意义。原因是恶性肿瘤内部血管生长迅速，过快的恶性生长破坏正常组织结构，导致恶性结节内的血管走向杂乱无章，与原有血管不协调；与良性结节和周围组织相比，恶性结节表现出不同的微血管密度，在增强模式上则表现为不均匀增强[8]。良性结节多为增生性病变，组织长期处于反复增生、修复过程，进而形成结节，膨胀性生长的瘤体会将正常血管往周边推，形成周边环状血流，结节的血流状态一般改变不大，较接近于正常组织，所以在增强模式上表现为周边环形增强或均匀性增强[9]。本研究纳入的良性结节多为甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿，这两种结节血供丰富，瘤体对血管的破坏较少，所以造影剂进入更多，PD更大，表现为更大的时间-强度曲线下面积。

恶性甲状腺肿瘤临床比例较低，发病隐匿，不易察觉，大多在确诊时可能已伴有不同程度转移，据报道，20%～35%的甲状腺癌患者死于癌细胞的扩散和转移[10]。Hpa是哺乳动物体内的一种葡萄糖醛酸酯酶，是体内惟一能对乙酰肝素进行特异性识别和剪切的酶，广泛存在于细胞膜和外基质中，参与肿瘤细胞的增殖分化、侵袭和转移，一般在正常组织中不表达或低表达，在甲状腺乳头状癌患者血清中呈高表达，对甲状腺癌的诊断有指导意义[11]。uPA 是一种丝氨酸蛋白酶，属于纤维蛋白溶解系统，由肿瘤细胞分泌，与肿瘤生长、浸润和转移有关，在诸多恶性肿瘤组织、血清、血浆中检测到高表达[12]，Higashi等[13]发现，高活性的uPA主要由甲状腺乳头状癌细胞分泌，因此认为uPA可作为甲状腺癌检测和治疗的指标。李建业等[14]采用免疫组化检测到uPA在分化型甲状腺癌组织中表达，且与Hpa的表达呈正相关关系，认为Hpa和uPA参与甲状腺癌的发生发展，且与肿瘤分化程度相关。研究发现，Hpa过表达会破坏体内乙酰肝素的平衡，破坏细胞外基质和基底膜的稳定性，损害细胞间质的屏障功能，加速肿瘤细胞的侵袭和转移，促进肿瘤发展；同时细胞外基质的降解会导致肿瘤细胞外基质上uPA释放，增强肿瘤细胞侵袭作用[13，15]。

本研究结果显示，单项检测的AUC在0.760～0.801，均有较高的诊断价值，同时单项检测均有较好的特异度，但灵敏度仍有待提升；获得血清Hpa、uPA的诊断临界值分别为56.24 U/mL、1 036.75 pg/mL。李建业等[16]研究发现，Hpa、uPA两者联合检测的AUC为0.812，显著高于单项检测，可预测淋巴结是否转移。何颖等[17]发现，联合检测诊断甲状腺癌的灵敏度和特异度分别是90.48%、84.75%。本研究以CEUS定量分析检测结果为阳性，且同时血清uPA、Hpa中任意指标检测阳性为联合诊断阳性，联合诊断AUC为0.906，灵敏度为90.90%，特异度为80.09%，诊断价值高。

综上所述，CEUS定量分析联合血清uPA、Hpa有助于判断甲状腺结节的性质。