规范化培训住院医师教学查房中PBL教学法的实践

张 能，苏 鹏，黄 翔，李晓光，罗 旭

(遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563003)

一、研究背景

临床思维和技能提高是住培医师培养的主要目的。但培训中存在“重使用、轻带教”及“重临床、轻培训”的现象[1]，提高培训质量是关键。根据培训过程考核内容要求，教学查房是最重要的三大教学活动内容之一。为提高教学查房质量，尝试引进以问题为导向的教学方法(Problem-Based Learning，PBL)，通过真实病例、完成真实任务，把住培医师设计到实际问题中，培养自我学习能力、提高理论水平和解决问题的能力。

二、研究内容

1.教学对象及分组。将2017年1月-10月遵义医学院附属医院泌尿外科培训的100名住培医师随机分成两组，其中男性92名，女性8名，均为本科学历，年龄23-26岁，平均年龄(24.57±1.35)岁。PBL教学组50名，传统组50名。教学查房按次/2周开展，由两位主任医师承担。教学查房内容选择泌尿系代表性疾病，包括病因、发病机制、临床表现、主要的辅助检查、治疗原则及方式。

2.教学过程。PBL教学组：(1)查房前2天向学员布置任务并提供典型临床病例，由浅入深提出4-5个问题，并作为讨论提纲；(2)管床学员汇报病史、行体检、提供辅助检查；(3)结合病史情况、提前预留的问题，围绕问题进行分析及补充；(4)教师总结问题、补充知识点，留下新问题让学员继续学习。传统教学组以泌尿外科学科理论为基础，教学内容与PBL组相同，查房教师讲授分析为主。

3.统计学处理。应用SPSS 19.0 软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(M±S)表示，采用t检验。问卷调查结果比较采用秩和检验。P<0.05表示有统计学意义。

三、研究结果

1.教学效果考核。教学结束后对PBL组和传统组学员进行“三基”理论考试、技能和综合能力考核，理论考试为客观试题。技能考核主要考核学员动手能力；综合能力包括病史询问、体格检查、疾病诊断以及病情分析，综合分析判断及临床思维能力。

对学员进行满意度调查，内容包括学员自学能力、诊疗规范程度、解决问题的能力、临床思维及查房效果的满意度共设计5个问题，每个问题以5分制定记分。

2.与传统教学查房效果相比。PBL组理论、技能考核成绩及综合成绩高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组住培医师成绩考核的比较

注：*表示与传统教学组相比，P<0.05；综合成绩=60%理论成绩+40%技能成绩

3.对两种教学模式下查房效果及满意度调查。PBL组在自学能力、临床思维能力及查房效果评价方面优于传统教学组(P<0.05)，但在诊疗规范程度和解决问题能力培养方面不及传统教学组(P>0.05)(见表2)。

四、讨论及建议

1.我国住院医师规范化培训状况。住院医师规范培训是医学生毕业后教育的核心内容[2]，是培养高层次临床医师、提高医疗质量重要途径是临床专家形成的关键。长期以来我国无规范化住院医师培训制度，学生毕业后未经二级学科培养从医学院直接从事临床工作。毕业生所在医院的条件决定其能力高低，严重影响了医疗队伍素质。2009年4月国家出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》建立住院医师规范化培训制度；2014年又出台新政策使该制度于次年在全国推行，即医学生完成5年本科学习后不能直接进入临床工作，需全部进行为期3年的住培，取得培训证书和执业医师双证才能从医。

表2 住培医师对两种教学查房的满意度问卷调查

2.规范化培训存在的不足及改善。住院医师规范化培训存在许多不足，科室对学员“重使用、轻带教”、带教医师“重临床、轻培训”的现象[3]。教学查房是三大主要教学活动内容之一，是培训质量的重要保障。如何提高教学查房质量并促进学员学习积极性、对常见疾病规范诊治、解决实际问题的能力以及临床思维培养有深远的意义。

为提高教学质量，泌尿外科应用PBL法进行教学查房以完成培训目标。PBL设计真实任务，把学习设置到复杂的、有意义的情景中，学习者需自主探究和合作来解决问题，学习隐含在问题背后的知识，形成解决问题和自主学习能力[4]。临床教学中运用PBL是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标[5]。

考核成绩显示，PBL教学组与传统组相比住培医师的理论成绩、技能及综合成绩均有提高。说明PBL教学法可以通过对临床病例的学习后更好地掌握新知识，可培养年轻医师的临床逻辑思维。

临床思维和能力的培养是培训内容的重中之重，如何提高住培医师的质量是具有规培资质单位需要大力研究和探讨的重要问题[6]。问卷调查结果显示，PBL教学组在培养自学能力、疾病诊疗规范化程度、解决问题能力、临床思维及教师授课满意度方面均较传统教学组提高，但自学能力、个体化治疗方面确不及传统教学组。因此，住院医师规范化培训中强调培训质量，抓住教学活动的关键环节非常必要。

3.PBL教学法对带教的要求及限制。我国的规范化培训医师中有多重层次、不同学制的人员，要使培养质量达到同质化，必须建立在良好的训练方法之上，因此在教学过程中适当的推广如PBL等有效的教学方法很有必要。

PBL教学对教师的素质和教学技巧都有很高要求。教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还要掌握相关学科知识，制定有针对性的讨论提纲，选择合适的病例是做好PBL教学的基本前提。

PBL教学法的实施离不开学生们主动配合，从准备资料开始就要结合提纲、病例去查阅大量文献，积极与其他学员沟通，同心协力得出最佳结论。为达到预期效果和目的，学生需大量精力准备前期工作；中国的学生长期接受传统的“灌输式”教育，缺乏主动去发现问题、思考问题，欠缺解决问题的意识和能力，所以PBL教学形式会觉得太“花费”时间。目前众多的规范化培训住院医师的医学知识及专业基础不同，教学中使用一把尺子的教学法很难实施；就培训单位而言，各家医院教学条件及水平也参差不齐[7]。因此，教学查房中使用PBL教学法需在教与学的过程中相互磨合寻找适合大多数住培医师的教学兴趣点。