基于Mini-CEX结合DOPS模式在医学生临床能力培训与考核中的应用

刘君玲，赵晓华，潘 鑫，吴春艳，李雪梅

(1.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031；2.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261053)

目前国内医学生临床能力考核以传统理论考试结合客观结构化考试的临床能力考核评价体系为主，远不能适应现代医学教育的需求，是当前临床医学教育亟待解决的问题[1]。现国内外逐渐将迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)[2]、操作技能直接观察评估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)[3]等临床技能考核模式应用到医学生日常临床能力培训与考核中，本研究结合神经内科疾病特点，连续多年探索利用改良的Mini-CEX结合DOPS的考核评价模式对在神经内科规范化培训的住院医师的临床技能日常及出科考核评价的可行性及其对教与学的双向评估的价值。

一、资料与方法

(一)研究对象。

选取2015年7月到2017年7月在潍坊医学院附属医院神经内科进行住院医师规范化培训的医学生共98人，其中临床医学专业学位研究生61人，社会化规范化培训的住院医师37人，随机分为对照组和教改组，对照组49人，教改组49人。

(二)研究方法。

1.建立改良评价量表。查阅相关文献、结合神经内科学科特点及临床考核经验，在神经内科的临床技能日常考核及出科考核中建立了改良的迷你临床演练评估量表Mini-CEX重点考核评价临床病史采集、体格检查、人文医学、临床诊治、健康宣教、组织效果和整体评价等方面；建立改良临床操作技能直接观察考核量表DOPS重点考核评价腰椎穿刺、心电图等临床操作。

2.师资培训。神经内科带教的所有教师均需由潍坊医学院附属医院教务处培训考核遴选，每名教师需掌握改良的Mini-CEX与DOPS的评估反馈标准，保证各组培训考核的一致性，尽量缩小各组教师评分的差距。建立住院医师“导师制”[4]，带教教师负责医学生在神经内科的临床能力培训，多次应用改良的Mini-CEX结合DOPS的考核评价体系对医学生在日常临床能力进行考核、反馈、再培训等。

3.考核与反馈过程。所有规范化培训的住院医师在神经内科培训12周，两组按照现行的住院医师规范化管理带教方法进行培训教学和管理，教改组同时要求在进入神经内科开始后第4周末、第8周末、第11周末由责任导师利用改良Mini-CEX结合DOPS考核评价体系对医学生日常临床技能进行评估、考核和反馈，学生根据反馈情况，有针对性学习与改进。在神经内科规培结束后，由教学主任组织带教教师交叉对学生进行改良Mini-CEX结合DOPS评价与反馈，同时按照传统出科考核方法(包括专科理论知识考试、病历书写、床旁操作)进行出科考核,传统考核分数折合成百分制，每次评估情况按照预先设计的表格记录相关内容。

在每次考核前制定详细考核计划表，选择相应难度的疾病病种，由学生抽签进行考核。在日常门诊、病房诊治病人工作中，带教教师要求学生在15-20分钟内进行简要病史询问、重点体格检查、结合已有辅助检查结果对病人所患疾病主要诊断、需要的辅助检查、治疗方案等Mini-CEX七大项目向教师进行口头汇报。腰椎穿刺、心电图检查用改良的DOPS表进行考核评估，时间5-10min左右。两种评分量表采用三等级九分制评分法，评价结果记录于统一格式的改良的临床能力评价量表。

(三)统计学分析。

二、结 果

(一)两组医学生基线资料比较。

医学生男女比例、医学生类型构成比、医学生入科前的神经病学理论课考试成绩、医学生评价的患者病情复杂程度构成，差异无统计学意义(P>0.05)。

(二)临床综合能力测评比较。

医学生神经内科规培结束第12周末，教改组各分项评分和总评分均值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。教改组第4周末的与第12周末的Mini-CEX和 DOPS评分比较，第12周末的医学生的各项考评得分明显高于第4周末考核评分，差异有统计学意义(P<0.05)(见附表)。

附表 教改组与对照组出科考核评估结果比较

注：P1：第12周末对照组与教改组考核量表评分比较；P2：教改组第12周末考核评分与第4周末评分比较

(三)传统出科考核方法成绩比较。

按照传统出科考核方法，对照组医学生出科考试平均成绩(84.45±9.13)分，教改组医学生平均成绩(89.25±9.46)分，教改组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、讨 论

传统的迷你临床演练评估量表Mini-CEX评价系统是由美国内科医学会(ABIM)开发的，采用的九级计分评量，评价结果属于等级资料，非常不利于评价。本研究中将此量表进行改进，改良的Mini-CEX评估项目包括：病史采集、体格检查、临床诊治、人文医学、健康宣教、组织效能、整体评价等七种能力考核，可在门诊、病房日常工作中评价医学生临床诊疗能力，用时大约在30分钟左右，考核时间25分钟左右，教师可针对每一个项目评分，教师及学生反馈时间在5分钟左右。

神经内科改良的临床操作技能直接观察考核表DOPS包括每一种操作明确适应症及禁忌症、知情同意、术前物品准备、无菌操作技术、体位及穿刺点选择、适当的麻醉方式及操作、穿刺熟练程度、沟通能力、术后处理、人文关怀、整体评价等11方面等内容考核，对医学生的腰椎穿刺及心电图检查进行考核及反馈，用时大约在20分钟左右，考核时间15分钟左右，教师及学生反馈时间在5分钟左右。

较传统临床技能考试，改良的Mini-CEX结合DOPS的考核评价模式强调了 “实时反馈”的重要价值[5]，考核结束后由教师点评学生每一项评估指标，指出学生在诊疗过程及临床技能操作考核中优点及不足，针对性的加以指导，老师也可以通过考核结果反思教学过程；同时医学生可以对教师的教学过程进行评估，使带教教师发现教学中的优缺点，促进教学改进；最后教师和学生互相就每次考核打出总体满意度，实现教与学及时的双向评估，达到教学相长的目的。

综上所述，本研究表明改良Mini-CEX结合DOPS 的临床能力考核体系侧重临床综合能力的评估，可有效的反映出实习医师、住院医师的实际临床诊断水平及操作能力，考核流程简便易行，可以在平时门诊或病房日常工作中进行，时间要求短，考核指标全面，评价准确客观，可以通过反复师资培训及多次考核保证考核的规范性，有较强的信度及效度，既可以考查医学生临床能力又可以对临床教与学有促进作用，值得在住院医师规范化培训及考核中推广及应用。