儿科住院患者假丝酵母菌医院感染的危险因素

张清君，孙贝贝，王永波，赵 辉

(郑州大学第一附属医院外科， 河南 郑州 450000)

假丝酵母菌感染是儿童侵袭性感染的主要原因之一，同时也是儿童住院患者医院血流感染的第三位原因[1]。假丝酵母菌医院感染是接受免疫抑制治疗、恶性肿瘤、儿科重症监护病房(PICU)及新生儿重症监护病房(NICU)等儿童住院患者死亡的重要原因之一，尤其是接受胃肠道手术、静脉高营养的外科患儿，易发生血流有关的医院感染，临床长时间应用广谱抗菌药物后，极易继发侵袭性真菌感染[2]。近年来，我国儿童假丝酵母菌侵袭性感染的临床特点、治疗及预后在我国被广泛报道，研究表明，儿童侵袭性假丝酵母菌感染的总例次呈逐年上升趋势，成为医院感染的重要原因[3]，且非白假丝酵母菌感染逐渐超过白假丝酵母菌[4]。假丝酵母菌感染患儿住院期间的抗菌药物合理管理、护理措施的严格执行，对患儿预后有着极大的影响。本研究回顾性分析某院2018年1—12月儿科住院患儿罹患真菌感染的临床特点，并对危险因素及护理策略进行研究，为有效预防控制真菌感染及改善患儿预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某院2018年1—12月儿科真菌医院感染患者为病例组，按照1∶1配对方法随机选择同一病区、同一入院时间段、同一年龄段的未发生真菌感染的儿科患者做为对照组。

1.2 诊断标准 按照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行真菌医院感染的诊断。

1.3 研究方法

1.3.1 真菌培养鉴定及药敏试验 将分离的假丝酵母菌转种至TTC-沙保罗琼脂平板及科马嘉假丝酵母菌显色培养基平板，置于25℃、35℃孵箱培养，并应用Vitek 2 Compact YST 真菌鉴定卡进行菌种鉴定。药敏试验采用ATB FUNGUS 3真菌药敏试剂盒进行药敏试验。质控菌株为近平滑假丝酵母菌ATCC 22019、克肉假丝酵母菌ATCC 6258。

1.3.2 调查内容 调查病例组和对照组患者的性别、住院时间、胃肠道手术、中心静脉置管、抗菌药物使用、气管插管、血液系统肿瘤、菌血症、静脉高营养等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，在满足检验条件的情况下，采用χ2检验进行单因素分析；将单因素分析中差异有统计学意义的变量，运用后退逐步回归法，选择差异有统计学意义的自变量进入条件logistic回归分析过程，进行多因素分析，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2018年1—12月儿科共有50例真菌医院感染患者，成功配对对照组50例。年龄分布：感染组1 d～10岁，中位年龄1个月；对照组1 d～6岁，中位年龄2个月。基础疾病分布：感染组(呼吸系统疾病9例，消化系统疾病24例，中枢神经系统疾病3例，血液系统疾病2例，泌尿系统疾病 1例，其他疾病11例)；对照组(呼吸系统疾病14例，消化系统疾病12例，中枢神经系统疾病5例，血液系统疾病3例，泌尿系统疾病1例，其他疾病15例)。50例真菌医院感染患者的科室分布：小儿普外科23例、NICU 9例、PICU 7例、小儿神经外科3例、小儿心脏外科2例、新生儿科2例、小儿血液科2例、小儿泌尿外科1例、小儿血管瘤外科1例。

2.2 感染真菌分布 50例真菌感染患者共分离68株真菌，以近平滑假丝酵母菌为主(28株，41.18%)，其次为热带假丝酵母菌(12株，17.65%)、白假丝酵母菌(11株，16.18%)、葡萄牙假丝酵母菌(9株，13.24%)、都柏林假丝酵母菌(4株，5.88%)、光滑假丝酵母菌(2株，2.94%)、季也蒙假丝酵母菌(1株，1.47%)、皱褶假丝酵母菌(1株，1.47%)。分离真菌数量居前5位的科室为：小儿普外科(27株)、NICU(13株)、PICU(10株)、小儿心脏外科(6株)、新生儿科(5株)。

2.3 感染类型分布 住院患儿真菌医院感染类型主要为血流感染(38 例次，占76.00%)，其次为呼吸道感染(6例次，占12.00%)，泌尿道感染(3例次，占6.00%)、消化道感染(2例次，占4.00%)、颅内感染(1 例次，占2.00%)。

2.4 真菌医院感染的危险因素分析

2.4.1 单因素分析 结果显示，住院时间≥21 d、胃肠道手术、抗菌药物使用时间>2周、气管插管、菌血症、采用静脉高营养的儿科住院患者真菌医院感染的发病率较高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1儿科住院患者真菌医院感染的单因素分析

Table1Univariate analysis on fungal HAI in pediatric inpatients

因素感染组(n=50)对照组(n=50)χ2P性别2.597 0.107 男2432 女2618住院时间(d)21.583 <0.001 ≥214017 <211033胃肠道手术13.071 <0.001 是258 否2542中心静脉置管0.457 0.499 是1512 否3538抗菌药物使用时间>2周25.837 <0.001 是4217 否833

因素感染组(n=50)对照组(n=50)χ2P气管插管10.746 0.001 是195 否3145血液系统肿瘤-1.000∗ 是22 否4848菌血症5.005 0.025 是92 否4148静脉高营养6.857 0.009 是219 否2941

*：Fisher’s精确概率法

2.4.2 logistic回归分析 将有统计学意义的单因素进行逐步后退法选择后，再将选择的单因素(胃肠道手术、抗菌药物使用>2周及气管插管)进行条件logistic回归分析，结果显示：抗菌药物使用>2周、气管插管是儿科住院患者发生真菌医院感染的独立危险因素，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 儿科住院患者真菌医院感染的条件logistic回归多因素分析

2.5 药敏试验结果 药敏结果表明，检出的近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、白假丝酵母菌、葡萄牙假丝酵母菌对两性霉素B的敏感率为82.14%～100.00%；对氟胞嘧啶的敏感率为88.89%～100.00%；对伏立康唑、氟康唑的敏感率均为50.00%～100.00%；对伊曲康唑的敏感率较低，为16.67%～72.73%。见表3。检出的其余4种真菌因菌株数较少，未进行敏感率统计。检出的4株都柏林假丝酵母菌，除氟胞嘧啶外，对其余4种药物均敏感；检出的2株光滑假丝酵母菌，除氟康唑外，对其余4种药物均敏感；检出的1株季也蒙假丝酵母菌，对两性霉素B、伏立康唑、氟胞嘧啶敏感；检出的1株皱褶假丝酵母菌，除氟胞嘧啶外，对其余4种药物均敏感。

表3 医院感染真菌对真菌药物的敏感情况

3 讨论

Öncü等[5]的研究表明，儿童真菌医院感染主要发生在外科手术患儿及新生儿中。本研究结果也表明，小儿外科及新生儿真菌医院感染患儿中有60%来源于小儿外科，22%来源于NICU和新生儿科。主要是由于外科手术患儿手术后免疫功能下降、尤其是新生儿免疫功能发育不完善，感染容易扩散。患儿外科手术前或手术后，由于喂养困难，需使用静脉高营养。另一方面，手术患儿及新生儿的中心静脉置管、气管插管等侵入性操作远高于其他科室患儿，且为了预防感染，长期使用广谱抗菌药物，均导致了儿科住院患儿真菌医院感染发病率的升高。本研究中，小儿普外科真菌医院感染例数最多(占46.00%)，检出真菌数量最多(占39.71%)。国内外研究[6-7]均表明，儿童胃肠道手术是发生真菌医院感染的重要危险因素。假丝酵母菌是人体阴道、皮肤、胃肠黏膜中常见定植菌，因胃肠道手术破坏了消化道黏膜的完整性，使定植于肠道的假丝酵母菌发生移位，进入血液或淋巴系统。另外，医护人员在诊疗过程中的手卫生执行不到位等，也导致了真菌在病房内的传播，造成真菌血流感染。

本研究中真菌医院感染类型以血流感染为主，占76.00%，研究结果与杨传楹等[3]报道的儿童真菌感染以呼吸道感染为主不同，也与土耳其研究[2]报道的儿科泌尿道真菌感染占62%的结果不一致。表明不同国家、不同地区的儿童真菌医院感染类型皆有不同。

国内外研究[8-9]表明，白假丝酵母菌仍是真菌感染的第一位病原体，但越来越多的研究显示，随着抗菌药物的使用、菌群的变化等多重因素，非假丝酵母菌的感染比例在不断上升，尤其是近平滑假丝酵母菌的上升趋势最明显，其检出数量已超过白假丝酵母菌，排在了第一位[10]。土耳其的研究[5]表明，儿童真菌医院感染的病原菌中，29.8%为白假丝酵母菌，70.2%为非白假丝酵母菌，且近平滑假丝酵母菌检出数量最多。李强等[11]的研究数据显示，近平滑假丝酵母菌检出数量高于白假丝酵母菌。本研究分离的68株真菌中，83.82%为非白假丝酵母菌，其中近平滑假丝酵母菌占41.18%，白假丝酵母菌仅检出11株，与土耳其的研究结果相近。非白假丝酵母菌感染的比例逐年升高，成为主要的真菌医院感染病原体。

研究[5]表明，静脉高营养、住院时间长及气管插管是儿童真菌感染的主要危险因素，而另一项研究[12]显示，低出生体重、胃肠道手术是儿科住院患者真菌感染的主要危险因素。本研究单因素分析结果显示，住院时间≥21 d、胃肠道手术、抗菌药物使用时间>2周、气管插管、菌血症、静脉高营养的儿科住院患者发生真菌医院感染的可能性较大，条件logistic回归分析表明，抗菌药物使用>2周、气管插管是儿科住院患者发生真菌医院感染的独立危险因素。因此，针对上述危险因素，可以从以下6个方面进行干预：(1)术前积极改善营养状况，术后加强营养支持。由于肠道疾病患儿体内营养吸收障碍，术后免疫功能更加低下，故术后营养支持尤为重要，除适当补液维持水电解质平衡外，应静脉输注高营养物质，预防或纠正低蛋白血症及贫血。(2)护士对患儿加强监护，尤其对肠闭锁、肠狭窄等术后患儿应保持胃肠减压通畅，定时挤压，防止引流管扭曲、打折，严密观察引流液的颜色、量、性质及切口情况，认真评估胃肠道恢复情况。(3)加强对术后肠造口患儿护理，严格按照肠造口护理常规做好评估和护理，保持肠造口皮肤清洁，定时观察并记录造口情况。(4)认真做好手卫生，严格无菌操作，尤其是在为患儿进行侵入性操作时。(5)合理使用抗菌药物，为预防患儿术后感染，抗菌药物使用时间过长，易造成菌群失调，引起真菌感染。应每日评估患儿病情及恢复情况，及时与医生沟通，缩短抗菌药物使用时间，降低抗菌药物使用强度。(6)加强环境物体表面的清洁与消毒，尤其是手频繁接触的环境物体表面。假丝酵母菌是引起医院感染的重要致病性真菌之一，能在物体表面存活长达几个月，因此，加强对环境物体表面的清洁与消毒，也是预防真菌在医院内传播的重要措施之一。