主动脉夹层手术患者疑似嗜水气单胞菌切口感染暴发的调查与控制

王 珂，何发明，王 伟，乔 博，赵 悦

(河南省胸科医院感染管理科， 河南 郑州 450008)

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是临床心血管科急危重症之一，目前外科手术仍是主要治疗手段，与药物治疗相比，外科手术可显著改善患者预后[1-2]。但由于手术时程长、难度大、低体温循环等因素，导致发生肺炎、血流感染、消化道感染、手术部位感染等[3]医院感染风险显著增高。嗜水气单胞菌(Aeromonashydrophila)是一种人、畜、鱼共患病原菌[4]，可导致脓毒血症[5]、手术切口感染[6]、急性胃肠炎[7]等，免疫功能低下患者感染此菌，病死率较高[8]。2018年9—10月，本院心外重症监护病房(ICU)发生3例心脏术后手术部位嗜水气单胞菌感染。医院感染管理科立即依据《医院感染暴发控制指南》[9]对此次事件进行流行病学调查，现将此次疑似医院感染暴发事件的调查与控制结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年9—10月3例Stanford A型主动脉夹层术后患者，切口局部出现疼痛、压痛，行深部切口引流，引流出脓液。

1.2 标本采集与药敏试验 依据《临床微生物标本规范化采集和运送中国专家共识2017》[10]中的相关方法采集患者深部切口引流液和静脉全血，采用珠海DL-96型全自动病原菌鉴定及药物敏感分析仪对菌株进行鉴定和药敏试验，药敏结果的判断参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)的标准。

1.3 诊断标准 依据卫生部办公厅2001年印发的《医院感染诊断标准(试行)》[11]进行医院感染的诊断。

1.4 流行病学调查 对病例的人群特点、疾病特点、三间分布等进行描述，同时参照《医疗机构消毒技术规范》(2012版)[12]和《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(2016版)[13]，对手术部、患者所在病区及心外ICU可能污染的环境表面、诊疗器械、使用物品、空气以及医务人员手按照规范中采样方法进行采样，采样结束后立即送至检验科培养,依据《医院消毒卫生标准》(GB15982—2012)[14]对培养结果进行判断。

2 结果

2.1 人群特点 1号患者9月12日主动脉夹层手术后入住心外ICU,9月15日转回心血管甲病区，9月20日因循环不稳定又重新入住心外ICU，并出现高热，体温39℃，血白细胞计数(WBC)12×109/L,降钙素原(PCT) 14 ng/L。体格检查：切口局部疼痛、压痛，有脓肿形成，随即采集深部切口脓液及静脉全血送检，9月23日培养结果均为嗜水气单胞菌。2号、3号患者分别于9月16日、9月28日行主动脉夹层手术，分别在9月30日、10月1日出现发热，体温均>38.5℃。体格检查结果同1号患者，随即采集深部切口脓液及静脉全血送检，10月3日和10月4日培养结果均为嗜水气单胞菌。综合患者临床症状与标本培养病原微生物结果，3例患者均诊断为深部切口嗜水气单胞菌感染。3例患者均为男性，平均年龄43.33岁，平均身体质量指数(BMI)为27.67 kg/m2，术前1例患者主动脉夹层累及冠脉，1例患者肾动脉受累，1例患者有高血压病史。见表1。

表1 3例深部切口嗜水气单胞菌感染患者的基本情况

2.2 空间分布 3例患者来自不同的病区，1号为心血管甲病区，2号和3号来自心血管乙病区。3例患者术后均入住心外ICU B监护区，1号患者为B1床，2号患者为B2床，3号患者为B5床。见图1。

2.3 药敏结果 3例患者深部切口引流液和血液中检出的嗜水气单胞菌药敏结果较一致，均对阿米卡星敏感，对其他抗菌药物耐药。见表2。

2.4 环境微生物采样结果 对心血管甲病区患者床单元、换药室台面、水池、消毒剂、医务人员手等进行采样，共采集标本20份，结果显示，换药室水池台面检出嗜水气单胞菌1株。对心外ICU医护人员的手、电脑键盘、空气消毒设备表面、空气、水池台面、患者周围环境及高频接触设备表面进行细菌学采样，共采集标本35份，从2号患者呼吸机外管道、3号患者床单元表面分离嗜水气单胞菌2株，且药敏试验结果显示与1号患者所在病区水池台面较一致，手术部采样的标本中未查到有意义的病原微生物。见表3。

图1 3例深部切口嗜水气单胞菌感染患者ICU床位分布

Figure1Distribution of ICU beds of 3 patients with deep incision infection caused byA.hydrophila

表2患者临床分离嗜水气单胞菌药敏结果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results ofA.hydrophilaisolated from patients

抗菌药物1号患者AB2号患者AB3号患者AB哌拉西林RRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRIIRS替卡西林/克拉维酸RRRRRR头孢他啶RRRRRR头孢吡肟RRRRRR头孢哌酮/舒巴坦RRRRRR氨曲南RRIRRS亚胺培南RRIIRR美罗培南RRRRRR庆大霉素SRSSSS妥布霉素RRRRRR阿米卡星SSSSSS米诺环素IISSSS氯霉素RRIIII左氧氟沙星RRRRRR环丙沙星RRRRRR复方磺胺甲口恶唑RRRRRR多粘菌素BRRRRRR

注：A为血液，B为深部切口引流脓液

2.5 防控措施及效果 医院感染管理科接到心外ICU报告(1例主动脉夹层手术后患者发生深部切口嗜水气单胞菌感染)，立即要求心外ICU严格隔离该患者,并组织心外ICU、临床管床医生床旁会诊，1号患者返回心外ICU 不足48 h出现感染，考虑应为心血管甲病区感染带入心外ICU。立即对心血管甲病区患者床单元、换药室台面、水池、消毒剂、医务人员手等进行采样，寻找感染源。9月30日、10月1日再次出现2例主动脉夹层手术后深部切口感染患者，医院感染管理科立即上报医院感染管理委员会，启动医院感染暴发应急预案，隔离2例患者的同时，随即展开流行病学调查。1例患者单间隔离，另2例患者集中隔离，实行专人护理，物品专用，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。对原病区及ICU医务人员加强手卫生培训，遵照手卫生五个时机进行洗手或卫生手消毒，并使用ATP快速检测仪对手卫生进行动态监测；遵守无菌技术操作规程，避免污染；购一次性消毒湿巾，对水池台面等医疗环境及高频接触设备表面加强清洁和消毒；加强环境卫生学监测，及时发现问题及时改进。采取一系列措施后，未再出现嗜水气单胞菌医院感染病例，医院感染防控措施有效。

表3患者周围环境分离的嗜水气单胞菌对常用抗菌药物的药敏结果

Table3Antimicrobial susceptibility testing results ofA.hydrophilaisolated from patients’ surroun-dings

抗菌药物1号患者水池台面2号患者呼吸外机管道3号患者床单元表面哌拉西林RRR哌拉西林/他唑巴坦RRR替卡西林/克拉维酸RRR头孢他啶RRR头孢吡肟RRR头孢哌酮/舒巴坦RRR氨曲南RRR亚胺培南RRR美罗培南RRR庆大霉素SSR妥布霉素RRR阿米卡星SSS米诺环素ISI氯霉素RRR左氧氟沙星RRR环丙沙星RRR复方磺胺甲口恶唑RRR多粘菌素BRRR

3 讨论

嗜水气单胞菌分布广泛，可存在于水和食物中，也是人和水生物肠道共患病原菌。近年来，嗜水气单胞菌感染病例(尤其是肠道外感染)不断增多，本研究中3例嗜水气单胞菌感染均为心脏术后深部切口感染。药敏结果显示，3株嗜水气单胞菌的耐药性强，为耐碳青霉烯类单胞菌，且该菌引起的败血症易导致患者休克、死亡，病死率为30%～70%[15]。手术部位感染监测是医院感染管理的一个重要组成部分，手术部位感染不仅影响患者手术部位的愈合，增加患者经济负担，还影响手术效果，甚至威胁患者的生命健康。

推测1号患者所在病区换药室、水池台面等周围环境污染是感染源，该患者返回病区后在换药室进行切口换药，存在交叉感染的可能。1号患者返回心外ICU后，曾与2号、3号患者同住B区监护区，有短暂接触，2号、3号患者的诊疗器械、周围环境中检出与1号患者同样的致病菌，直到确诊深部手术切口嗜水气单胞菌感染，才进行单间隔离。环境卫生学检测结果显示，从换药室水池台面检出嗜水气单胞菌的药敏结果与患者切口引流脓液中嗜水气单胞菌基本一致。1号患者出现手术部位感染时，医院感染管理科即对患者所在病区的周围环境及医务人员手等开展调查、采样，并要求其严格执行手卫生及无菌操作，对环境表面进行彻底清洁和消毒。由于心外ICU医务人员配置不足，接触隔离措施欠规范，未执行专人护理、物品专用，手卫生执行率低，诊疗器械环境表面清洁消毒执行不到位，陆续出现第2例和第3例患者嗜水气单胞菌深部切口感染。

依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》，当环境表面检出多重耐药菌时应强化清洁与消毒，即落实接触传播的隔离措施，增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。出现2号和3号之间的交叉传播后即加强医务人员医院感染防控知识的学习，采取一系列措施后，心外ICU未再出现同期住院其他患者的同类感染。针对本研究中3例嗜水气单胞菌手术部位感染患者，启动了医院感染暴发应急预案，经过流行病学调查，多部门联席会诊，3例患者虽然病原菌相同，药敏结果高度一致，怀疑有引起交叉感染的共同途径，但因条件所限，未能对病原菌做同源性检测，缺乏同种同源的有效证据，依据微生物药敏试验可判断为疑似嗜水气单胞菌医院感染暴发。