干眼临床诊疗误区分析

随着生活方式的不断改变，眼睛所处的环境也在变。处于空调开放、空气不流通的环境中时，人眼长时间注视电脑或手机，长期超负荷运作，此外，有些近视患者没有在医生的专业指导下配戴角膜接触镜，或是滥用含防腐剂的眼药水，最终导致眼部不舒适，这些不良习惯都会造成“干眼”症状。

干眼症是指任何原因造成的泪液质或量异常或动力学异常，导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病变特征的多种疾病的总称，又称“角结膜干燥症”。虽然干眼症很少会致盲，且多数并不严重，但却困扰着很大一部分人群，降低他们的生活品质，如果不治疗只会愈演愈烈。但是临床却发现大众在“干眼症”诊疗方面存在很多误区，具体如下：

1 误区一：眼干、眼涩=干眼症

在临床上，接诊的很多患者主诉眼干、眼涩、眼痒、有异物感、迎风流泪、易疲劳甚至视物不清，很多患者自己就诊断为“干眼症”了，那么眼干、眼涩就是干眼症吗？

1.1 干眼诊断需要经过规范系统的检查：

常用的有裂隙灯检查：泪河高度、眼睑、结膜、角膜等；

常用的辅助检查包括：Schirmer试验、BUT、角膜荧光素钠染色、角膜地形图检查等；

严重干眼患者还要查虎红染色、活检及印迹细胞学检查、泪液渗透压、乳铁蛋白检查、泪液溶菌酶含量血清学检查，也有用干眼仪或泪膜干涉成像仪进行分析的。

1.2 病例分析

某女性患者，42岁，眼充血干涩、有异物感、频繁眨眼不能控制半年余，曾于其他医院诊断为干眼、结膜炎、沙眼、面神经痉挛等，长期使用各种抗生素滴眼液、人工泪液、中医中药、针灸、穴位注射……，症状未得到缓解，反而越来越严重。检查结果如下：

小瞳雾视（雾视+2.0D）验光：

OD：1.0（+0.25/-1.00×175→1.0）

OS：1.0-（+1.00/-2.00×5→1.0）

球镜度数不稳定

眼位：

Covertest+△：+5△（sc 33cm）

Madox杆+△：+1△（33cm）+4△（5m）

BCC：+0.75

NRA：+2.25

PRA：-1.50

角膜曲率：

右眼：K1：45.13D@177°

K2：46.73@87°

左眼：K1：44.68D@10°

K2：47.13@100°

眼轴长度：

右眼：21.68mm

左眼：21.41mm

原镜（戴一周）：

OD：-0.50×175

OS：-0.75×5

患者不能接受远视或较大的散光度数，原镜戴着会有视疲劳。

训练方案：

①+镜为主排序；

② Flipper调节灵活性训练；

③散开训练；

④ 灸疗；

训练后进行美多丽-P散瞳验光：

OD：+1.75/-1.00×175→1.0

OS：+3.00/-2.00×5→1.0

训练一周后可接受度数：

OD：+1.00/-0.75×175→1.0

OS：+1.75/-1.25×5→1.0

给予配过渡眼镜，全天配戴，继续训练。戴镜后疲劳缓解，眨眼现象减轻。戴镜一段时间后可以更换远视镜。

总结：

①该患远视散光、屈光参差、眼轴短，视近内隐斜，提示有调节紧张、可能会有更大的远视度数存在。BCC：+0.75；NRA：+2.25；PRA：-1.50；表面上看是调节不足，但实际上有患者隐藏的远视存在。

② 正常人42岁调节力开始下降，但该患因为长期远视散光未得到矫正，造成调节痉挛，不能放松，患者调节储备不足以代偿调节需求的时候，开始出现严重的视疲劳；这是典型的屈光、视功能异常造的“功能性眼病”。

③该患者的治疗方案首先是“光学治疗”，通过配镜解决视疲劳的根源问题；其次通过训练改善视功能。

1.3 正确认知

临床上，经常发现很多患者在未经任何检查下就自我诊断为“干眼、结膜炎、沙眼”等，开始长期应用各种抗生素滴眼液、人工泪液，其实药物本身或防腐剂毒性反而会导致干眼病情加重。实际上，眼干、眼涩的患者应警惕屈光不正、视疲劳、功能性眼病，因此，诊断性验光必不可少。

2 误区二：干眼症=眼睛缺水

2.1 干眼原因

很多患者认为干眼就是眼睛缺水，因此就会有患者抱怨为什么我滴了几个月的人工泪液也不见好转呢？也有患者会说我畏光、迎风流泪，眼泪多怎么还会是干眼？这些其实是认识上的误区。

正常角膜表面有泪膜覆盖，泪膜自内向外分为3层，分别为黏蛋白层、水液层和脂质层。任何成分的失衡都会造成干眼。

干眼的原因有泪液分泌不足、蒸发过强和泪膜分布不均匀，而泪液过度蒸发、泪膜分布不均匀是更为常见的原因。因为角结膜干燥症状反而刺激反射性泪液分泌，造成畏光、流泪症状，所以BUT检查在干眼诊断中更为重要。

睑板腺功能障碍是干眼症当中最主要的一个类型，是一种慢性、弥漫性睑板腺异常，通常以睑板腺终末导管的阻塞或睑板腺分泌物质或量的改变为特征。睑板腺功能失调造成脂质不足，泪液蒸发过强。临床上可引起泪膜异常和眼表炎性反应，从而导致眼部刺激症状，严重时可能损伤角膜而影响视功能。

2.2 病例分析

某患，女，12岁，双眼反复发生麦粒肿、霰粒肿，眼红痛、畏光流泪、视物模糊3年余。

经检查发现，眼睑多处肿胀充血，睑缘充血水肿、睫毛乱生，睫毛根部淡黄色泡状物，伴有黄白色牙膏样、鳞屑样分泌物堆积，棉签挤压有牙膏状物溢出；角膜多处地图样糜烂、云翳，新生血管长入；荧光素染色角膜表面点状着色；角膜地形图显示不规则散光。被诊断为严重睑板腺功能障碍造成角膜炎。

图1图2 患者睑裂外观

图3图4 睑板腺开口的颗粒状分泌物

图5图6 角膜瘢痕

治疗方案：

①角膜绷带镜保护，避免泪液过度蒸发和眼睑摩擦；

② 抗炎、促进角膜上皮愈合药物应用；

③角膜上皮愈合完整后给予睑缘清洁，眼局部进行中药熏蒸、热敷，睑板腺按摩；

④ 改变高油、高糖饮食习惯，多吃蔬菜水果；

⑤ 进行屈光矫正。

总结：

该患4年前开始双眼反复发作，是严重睑板腺功能障碍造成的干眼，反复感染形成难治性角膜炎。原治疗方案仅治疗角膜炎，没有考虑到睑板腺功能障碍和干眼因素，所以反复发作，久治不愈。给予角膜绷带镜保护，可以避免泪液过度蒸发和眼睑摩擦，促进角膜损伤愈合；在角膜上皮愈合完整的情况下解决疾病根源，才能彻底治愈。

3 误区三：干眼症的治疗方案都是一样的

3.1 现有的干眼症治疗方案

目前很多机构都在开展干眼治疗，治疗方法大同小异，基本是人工泪液、局部抗炎、眼局部热敷或冷敷、睑板腺按摩、激光治疗等。而实际情况则是，在临床上很多眼科疾患会导致干眼，首先要针对病因进行治疗，解决病因才能彻底治愈干眼，所以针对每个患者应采用有针对性的个体化治疗方案。

3.2 病例分析

患者，女，56岁，甲亢病史多年，左眼红痛有异物感、畏光流泪半年。曾以角膜炎进行治疗，效果不明显。

图7图8 角膜荧光素染色

检查发现：左眼固定于外转、下转位，上转、内转受限；上睑迟落、左眼睑红肿、充血、结膜混合充血，下半角膜水肿、上皮糜烂、有丝状、结节状物黏附。

经检查诊断为：Graves眼病、暴露性角膜炎。

治疗方案：

①角膜绷带镜联合人工泪液，避免泪液过度蒸发和眼睑摩擦；

② 抗炎、促进角膜上皮愈合药物应用；

③眼局部中药熏蒸、热敷；

④ 斜视矫正手术，下直肌徙后、外直肌徙后；

⑤ 进行屈光矫正。

小结：

该患因Graves眼病造成上睑迟落，睡眠期间眼睑闭合不全、限制性斜视造成贝尔现象缺失，导致暴露性角膜炎，给予角膜绷带镜联合人工泪液的治疗，促进角膜上皮愈合；斜视矫正手术，下直肌徙后、外直肌徙后，改善睡眠期间眼睑对角膜的覆盖保护，愈后良好。

图8 睑裂外观

图9 暴露性角膜炎

眼睑闭合不全，导致暴露性角结膜干燥，继发感染造成角膜炎的患者很常见，比如某些患者重睑联合提上睑肌缩短术，术后发生眼睑闭合不全，导致暴露性角膜炎（如图8、图9所示）；先天性睡眠期间眼睑闭合不全患者会发生角结膜干燥的症状。外伤性、先天性睑缺损或面神经麻痹也会引起眼睑闭合不全，眼表瞬目运动异常，造成泪液不能均匀分布和及时更新，导致泪液蒸发过快，最终导致干眼症。轻者睡前涂贝复舒凝胶、联合人工泪液即可痊愈；重者需用绷带镜保护角膜或湿房镜治疗。不解决角膜干燥病因，单纯以角膜炎进行治疗往往疗效不好，角膜炎症反复发作，造成永久性的角膜瘢痕，严重影响视力。

图10 先天性眼睑闭合不全患儿

图11 先天性眼睑闭合不全患儿

图12 先天性眼睑闭合不全的母亲

图13 先天性眼睑闭合不全的母亲

现代人不良用眼习惯造成干眼症普遍发生，在干眼症诊疗过程中有几点需要特别注意，避免漏诊、误诊：

①注意干眼病因的明确诊断，根据病因拟定个体化治疗方案；

② 干眼患者要注意屈光状态和双眼视功能的检查和诊断，鉴别“功能性眼病”造成的视疲劳眼干涩症状；

③干眼有时并非是泪液量的减少，而是泪膜的成分和稳定性的失衡，所以应做全面的检查和诊断，合理拟定治疗方案。❏