通关利咽汤联合针刺和康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍56例

阮娟娟

(驻马店市中医院，河南 驻马店 463000)

脑卒中患者在治疗后容易引发系列并发症，其中吞咽障碍发生的几率最大，导致这一并发症的主要原因是脑卒中患者的双侧皮质脑干束受损，导致运动神经元损伤和患者控制舌部和咽部的神经受到损害，进而吞咽功能受到影响，导致患者出现假性球或者真性球麻痹，最终使得患者出现吞咽障碍，不能将所吃的食物从口腔转移到食管中，无法自主完成吞咽食物的行为，进而无法正常饮食和生活，导致患者在治疗期间营养不足，严重者可危及到患者的生命安全[1]。目前，西医学对脑卒中后吞咽障碍无特效药，常规治疗大多采用脑保护、脱水降颅压等基础治疗，结合作业疗法和物理疗法等[2]。研究[3]表明：中药治疗配合针灸及康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效显著，并且安全、经济。2015年7月—2018年1月，笔者采用通关利咽汤联合针刺和康复训练治疗卒中后吞咽障碍56例。总结报道如下。

1 一般资料

选择驻马店市中医院脑卒中后吞因障碍患者120例，釆用平行、随机、对照临床研究方法随机分为治疗组和对照组。剔除与脱落10例，其中治疗组脑卒中再发2例，针刺不耐受1例，家属要求中途出院1例；对照组合并脑出血1例，脑卒中再发加重1例，晕针2例，提前出院2例。最终纳入研究110例。治疗组56例，其中男39例，女17例；年龄40～80岁；病程15～90 d；脑梗死49例，脑出血7例。对照组54例，其中男39例，女15例；年龄41～79岁；病程16～91 d；脑梗死51例，脑出血3例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①病程在14 d以内；②符合脑卒中临床症状；③并发症符合吞咽困难的临床症状，具体表现为饮水或吞咽食物无法独立自主完成； ④患者在洼田饮水试验中等级在2级或以上，且藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准为4～9分；⑤患者在治疗过程中依从性较高；⑥年龄>40岁～<80岁；⑦中医辨证为痰瘀阻络型；⑧患者及家属均同意参与本次研究，并签署知情同意书。

2.2 排除病例标准

①血液系统疾病者；②精神疾病者；③心、肝、肾功能损害者。

2.3 剔除脱落及终止观察标准

①在参与研究过程中患者因脑卒中出现复发或加重，以及不良事件(观察过程中患者死亡、急性心肌梗死等)不能继续参与研究者；②研究过程中由于家属或者患者自身原因不愿继续参与研究者；③研究过程中新加入或更换治疗方式者；④不符合纳入标准而被误入者。

3 治疗方法

两组均给予调整血压、控制血糖、调节血脂、防治并发症等基础治疗。治疗组给予通关利咽汤、针刺和吞咽康复训练治疗。①通关利咽汤。药物组成：枳实15 g，九节菖蒲20 g，姜半夏12 g，人参10 g，桔梗15 g，皂角刺15 g，细辛3 g，白僵蚕12 g，全蝎6 g，三七6 g。均采用三九制药厂的颗粒剂，每日1剂，开水冲200 mL，分两次口服，或鼻饲，或高位保留灌肠。②针刺。选穴：廉泉、外金津、外玉液、合谷、太冲。操作方法：按无菌技术操作常规施针，通过患者舌头根部刺入，其他穴位在治疗过程中交替进行治疗。刺入后将电针仪连接在针柄处，以每分钟60～100次的频率对患者的穴位进行刺激，具体的频率要根据患者的实际耐受情况决定，每日进行2次时长为30 min的治疗。③吞咽康复训练。包括基础训练、吞咽训练、摄食 训练、食物的形态、心理指导。

对照组给予吞咽康复训练。吞咽康复治疗均由一对一的专业康复治疗师进行康复训练及康复评定。

两组均以14 d为1个疗程，共治疗2疗程。

4 观测指标

采用洼田饮水试验[4]、藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准[5]、吞咽功能评估(SSA) 标准[6]评定所有患者治疗前和治疗后14 d、30 d、60 d、90 d的洼田饮水得分、藤岛一郎吞咽障碍评分和SSA评分。

蛙田饮水试验分级。1级：患者端坐，饮用30 mL 温开水，可1次顺利咽下。2级：患者端坐，饮用30 mL温开水，分2次咽下，不会发生呛咳。3级：患者端坐，可1次咽下30 mL温开水，但可发生呛咳。4级：分2次以上咽下30 mL温开水，并伴有呛咳。5级：难以咽下，频繁发生呛咳。由同一专业医师进行评定，且评定者不知分组情况。

5 疗效判定标准

按照参考文献[7]制订。显效：患者吞咽困难的临床症状得到显著改善，饮水或者吞食功能恢复正常。有效：患者吞咽困难的临床症状得到一定程度的改善，饮水或者吞食功能基本可以独立完成。无效：吞咽障碍没有得到显著改善，饮水试验3级或3级以上。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=3.18，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者疗效对比

7.2 两组治疗前后洼田饮水试验得分对比

见表2。

表2两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后洼田饮水
试验得分对比

分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

7.3 两组洼田饮水试验等级评分对比

见表3。两组治疗后洼田饮水试验等级评分对比，经Ridit分析，u=2.09，P<0.05，差别有统计学意义。

表3两组脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水
试验等级评分计数

组 别例数时间1级2级3级4级5级治疗组56治疗前0611318治疗后3011852对照组54治疗前0615267治疗后1621683

7.4 两组治疗前后藤岛一郎吞咽障碍疗效评分对比

见表4。

表4两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后藤岛一郎
吞咽障碍疗效评分对比

分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

7.5 两组治疗前后SSA评分对比

见表5。

表5两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SSA评分对比

分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

7.6 两组不良反应对比

治疗组治疗过程中有1例服用中药后出现轻度的腹泻症状，调整给药方式后患者腹泻症状消失；2例针刺时出现体位性低血压，给予口服温开水休息，血压回升；5例针刺后局部疼痛不适，给予热敷后症状消失。

8 讨 论

脑卒中后吞咽障碍属中医学“中风”“舌謇”“喑痱”“喉痹”“喉喑”“中风舌本病”“舌喑”范畴，病位在脑，病机为本虚标实、咽关不利。历代医家对于其病因病机均有阐述和探讨。《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。”《针灸甲乙经》曰：“暴喑气哽，喉痹咽肿，不得息。”《圣济总录》曰：“喑痱之状，舌喑不能言，足废不能用。”《诸病源候论》中有“喉痹者，水浆不得入也”的记载，提出了喑痱、喉痹的症状，认为其形成的原因是内伤劳损。脑卒中患者吞咽困难主要是由于脑卒中患者患病后气血不足或咽舌部的神经受到损伤，最终导致咽喉失司。现代医家认为：此病病位在舌与咽喉，与十二经脉和奇经八脉也有广泛联系。经络学说认为：“经络所通，主治所及。”故笔者根据以上对吞咽困难病因病机的探讨，在辨证论治的前提下选取适当的经脉穴位治疗吞咽困难。针刺经穴可调整脏腑功能，促进脏腑之精气上输于舌咽，最终恢复吞咽功能。通关利咽汤方中枳实、九节菖蒲、半夏化痰醒脑，软坚散结；人参大补元气，陈皮健脾益气，两者合用补益后天之本，使生化有源。皂角刺、细辛息风化痰开窍；僵蚕、全蝎搜风剥落，使顽痰得化；三七活血止血，祛瘀而不留瘀；桔梗清咽利喉化痰。诸药合用，共奏化痰开窍、祛瘀通络、通关利咽之效，使痰瘀得化，咽喉通利[8]。针刺疗法通过对患者的内脏功能进行调理，使阴阳得到平衡，进而促进患者舌部和咽部功能的恢复和改善。其中廉泉、金津及玉液均位于舌咽部和颈项部，廉泉穴针刺辅之以廉泉穴两侧夹廉泉针刺可以对患者的舌部神经和咽部神经产生一定的刺激，进而达到行气活血、祛风豁痰和化瘀通络的最终目的。对玉液穴和金津穴实施针刺可以使得患者僵硬的舌部和咽部情况改善，临床上主要通过三棱针点刺放血对患者的舌部和咽部进行刺激，进而促进患者舌部和咽部吞咽功能得到改善[9]；太冲穴可缓解疼痛，调整情绪。现代研究[10]表明：合谷穴对于患者脑部循环和脑供血功能的改善有较好的效果，可以显著改善患者的吞咽障碍。针刺上述穴位具有疏通舌体脉络、活血利咽的近治作用，可使精血濡润滋养舌体，使运动灵活自如而改善吞咽并可激发舌咽部之经气，通利舌咽。

综上所述，通关利咽汤联合针刺和康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍能有效地控制饮水呛咳、吞咽困难等症状，提高患者生活质量，缩短住院疗程，明显提升脑卒中患者的生活质量，临床治疗效果显著具有较好的临床推广价值。然而，虽然本疗法治疗脑卒中后吞咽障碍取得了理想的临床效果，但本研究样本量小，没有进行多中心观察，且中药汤剂对于吞咽障碍的患者服用难度较大，服用疗程较短。倘若能够改善剂型，制成有利于吞咽障碍患者服用的糊剂或膏剂，同时扩大研究中心，对于进一步研究卒中后吞咽障碍的治疗方法及疗效有较好作用。