清瘟败毒饮合大承气汤联合西药治疗肺炎合并脓毒症39例

罗 峰 ，杨 曼

(1.河南省食品药品审评查验中心，河南 郑州 450018； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

脓毒症病情较为危重，具体指感染引起的全身炎症反应综合征，临床发生率较高，且病情多呈进展性变化，可诱发重度脓毒症或脓毒性休克情况，控制不当甚至诱发多器官功能障碍，严重威胁患者生命安全[1]。肺炎是继发脓毒症的主要诱因之一，目前我国肺炎治疗侵入性手段不断增加，肺炎合并脓毒症发生率提升，对临床救治提出较高要求，常规治疗以西药控制为主，很难有效纠正患者疾病状态，因此临床日渐重视疾病治疗方式探究，其中中医药治疗价值较高[2-3]。2015年1月—2018年10月，笔者采用清瘟败毒饮合大承气汤联合西药治疗肺炎合并脓毒症39例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院收治的肺炎合并脓毒症患者78例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组39例，男23例，女16例；年龄42～68岁，平均(55.21±3.09)岁；病程 3～18 d，平均(11.03±2.52) d。对照组39 例，男22例，女17例；年龄 42～69 岁，平均(55.73±3.21)岁；病程 3～19 d，平均(11.75±2.31) d。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《脓毒症定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》[4]标准。①毒热内盛证，症见舌质红绛且脉数，伴高热、烦躁、恶心呕吐；②瘀毒内阻证，症见舌质紫暗或伴有瘀斑，脉沉迟，伴高热、疼痛、夜间加重。大部分患者表现为虚实夹杂之证，病理状态为正衰邪盛。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合中医脓毒症诊断标准中初期表现者；②毒热内盛证或瘀毒内阻证者；③符合西医肺炎诊断标准者；④临床资料完整者[5]。

3.2 排除病例标准

①神志不清或语言障碍者；②并发恶性肿瘤、血液系统疾病和肝肾重要脏器功能障碍者；③中途出现严重并发症或死亡者；④药物过敏史或精神疾病史者[6]。

4 治疗方法

对照组给予常规西药治疗，患者入院后接受初始复苏治疗，配合肠内营养支持治疗，对免疫功能进行调节，改善其胃肠功能。治疗组在对照组治疗基础上加服清瘟败毒饮合大承气汤治疗，药物组成：生石膏30 g，生地黄20 g，知母15 g，玄参15 g，牡丹皮15 g，黄芩12 g，桔梗9 g，大黄6 g(后煎)，生甘草6 g，枳实15 g，浙贝母15 g，厚朴15 g，炒杏仁9 g，川贝母6 g(研制粉末冲服)，芒硝15 g(溶服)。1 剂/d，药物混合后清水熬煮，收汁200 mL，早晚口服，病情严重者可鼻饲。

两组均以7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，期间密切观察患者各项生命体征变化情况。

5 观测指标

5.1 中医证候积分

按照参考文献[7]相关标准，包括8个单项症状，具体为咳嗽、高热、腹胀、恶心呕吐、神昏谵语、出血、脉数、舌质紫红，每项按轻、中、重度分别计1，2，3分。

5.2 健康状况

采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic healthevaluation scoring system，APACHEⅡ)进行评估，包括年龄、慢性健康状况、急性生理学3部分，满分71分，分值越高提示病情程度越重，通常超过21分死亡率较高[8]。

6 疗效判定标准

按照参考文献[9]相关标准。痊愈：临床症状、体征消失，中医证候积分下降率≥90%。显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分下降率≥70%～<90%。有效：临床症状、体征有所改善，中医证候积分下降率≥30%～<70%。无效：临床症状、体征未改善，中医证候积分<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.40，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组肺炎合并脓毒症患者疗效对比

8.2 两组治疗前后健康状况评分对比

见表2。

表2两组肺炎合并脓毒症患者治疗前后健康状况评分对比

分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

脓毒症临床发病率较高，是一种全身炎症反应综合征，西医学关于脓毒症研究不断深入，明确其主要为一种临床综合征，具体发病与感染密切相关，而肺炎是继发脓毒症的主要影响因素，且目前我国环境污染等不良因素较多，肺炎发病率呈上升趋势。侵入性治疗运用广泛，肺炎并脓毒症发病患者不断增加，对临床治疗工作提出了较高要求。常规西药治疗以控制感染和营养支持为主，虽能控制病情，但很难从根本上改善患者疾病状态，患者预后质量不佳，因此临床日渐重视治疗方式的创新探究。中医药治疗价值不断被发现，中医学理论中并无脓毒症概念，根据证候特点和病因病机等综合考虑，脓毒症可归属“温病”“伤寒”“外感热病”范畴，集各医家理论，从伤寒理论、毒邪学说、温病学说等理论体系解释脓毒症发病情况，且结合三焦辨证、卫气营血辨证、六经辨证和阴阳辨证角度创建了综合性治疗体系，具体结论指出肺炎合并脓毒症发病与外感或者内伤温热毒邪入侵肺部，使得肺气肖素下降，气无法下行，津液布输出现障碍，导致腑气不通，发展为阳明腑实之证，临床治疗应以清热燥湿、宣降肺气、凉血解毒、逐痹散结等为主[10]。

本次研究结果显示：治疗组有效率(94.87%)显著高于对照组(76.92%)，差别有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗组较对照组健康状况评分降低(P<0.01)。清瘟败毒饮合大承气汤中玄参、生地黄和牡丹皮配伍可清气营之热，并发挥散营血瘀毒之功，以此发挥凉血散瘀之效；黄芩可清热燥湿，调节患者湿热所致腑气不通的情况，促使肺气下降，并具有解毒止血之效；桔梗则具有祛痰、宣肺和排脓功效，改善肺炎病变情况；大黄、芒硝苦寒泻下，提升其他药物泻热推荡效果，荡涤肠胃邪热积滞；考虑到患者腑气不畅，湿热积滞体内不易排出，故重用厚朴，达到消胀除满功效，配合使用枳实，与厚朴共同强化大黄泻下功效。诸药配伍，共奏祛热散寒、宣泄肺气之效，正中病机，促进病情恢复。在肺炎合并脓毒症治疗中，清瘟败毒饮合大承气汤利于患者病情恢复，改善其健康状况，且安全性较高，值得借鉴。