不同剂量氢吗啡酮复合舒芬太尼用于小儿术后静脉自控镇痛的效果比较

张 文，陈 莉，刘俊霞，刘 磊

(安徽省儿童医院麻醉科，合肥 230051)

小儿发育性髋关节脱位主要是髋臼、股骨近端和关节囊等均存在结构性畸形而导致关节的不稳定，直至发展为髋关节的脱位[1]。临床一般应用发育性髋关节脱位矫正术进行治疗，手术治疗复杂，创伤较大，易导致术后难以忍受的剧烈疼痛。儿童术后疼痛是一个广泛存在并被低估的问题，术后镇痛不足广泛存在，围术期的恐惧、焦虑也会进一步放大术后疼痛，未经充分治疗的严重疼痛对儿童的生长发育具有显著的长期影响[2]。氢吗啡酮为半合成吗啡类衍生物，通过激动内源性μ受体产生镇痛作用，在国外广泛应用于小儿术后中、重度急性疼痛以及肿瘤患儿爆发性疼痛的治疗[3]。国内关于氢吗啡酮用于小儿术后镇痛的研究较少。已有文献研究了不同剂量氢吗啡酮在术后镇痛中的临床效应[4]。目前尚缺乏氢吗啡酮与舒芬太尼联合用药的量效方面的研究。本研究拟观察不同剂量氢吗啡酮复合舒芬太尼用于小儿术后静脉镇痛的临床效果，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年3—11月安徽省儿童医院收治的拟全身麻醉下行发育性髋关节脱位矫正术患儿60例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄2岁至5岁10个月，体重9.5～24.0 kg。纳入标准：患儿均符合发育性髋关节脱位的诊断标准[5]，且均进行手术治疗。排除标准：患儿合并其他系统性疾病、药物过敏史及阿片类药物使用史。上述患儿依据处理方法不同分为H1、H2、S组，每组20例，3组患儿性别构成、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。

1.2麻醉方法 患儿术前常规禁食6～8 h、禁饮2～ 3 h。 于病房开放外周静脉通路。 入室后静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，常规监测无创血压、心率、心电图、血氧饱和度。全身麻醉诱导依次静脉注射丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg、地塞米松0.02 mg/kg(最大剂量10 mg)，插入气管导管或置入可弯曲喉罩。采用压力控制通气模式机械通气，吸气压力10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸频率15～22次/min，吸呼比1∶1.5～2，维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，新鲜气流量2 L/min。术中持续吸入七氟烷2%～3%、静脉泵入瑞芬太尼0.25～0.5 μg/(kg·min)，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，右美托咪啶0.25～0.5 μg/(kg·h)进行麻醉维持，术中维持无创血压、心率波动范围±20%。3组患儿均于手术结束前15 min静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，连接静脉镇痛泵行自控静脉镇痛泵镇痛。术毕停止吸入七氟烷和输注瑞芬太尼，待患儿意识清醒、生命体征平稳、肌张力充分恢复后拔出气管导管或喉罩，入麻醉恢复室观察至少30 min，待改良Aldrete苏醒评分≥9分离开麻醉恢复室，送返病房。镇痛泵配方：H1组为盐酸氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1171003，1180102)2 μg/(kg·h)+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：1180209，1171202)0.02 μg/(kg·h)，H2组为盐酸氢吗啡酮3 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)，S组为舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)。3组中均加入盐酸托烷司琼0.1 mg/kg并用0.9% NaCl注射液稀释至100 mL，设定背景输注速率为2 mL/h，单次追加剂量为0.5 mL，锁定时间15 min(背景剂量加单次追加剂量不大于4 mL/h)，持续输注48 h。

表1 3组发行育性髋关节脱位矫正术患儿一般资料比较

H1组:氢吗啡酮2 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)；H2组：氢吗啡酮3 μg/(kg·h)+舒芬太尼 0.02 μg/(kg·h)；S组：舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；a为χ2值，b为F值

1.3观察指标和评估标准 术后1 h(T1)、3 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)分别记录平均动脉压、心率及按压次数，观察患儿皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸频率<12次/min，血氧饱和度<0.90)等不良反应发生情况。采用FLACC[Face(面部表情)，Legs(肢体动作)，Activity(行为)，Cry(哭闹)，Consolability(可安慰性)]评分评估疼痛程度：每一项分为0，1，2分，总分最低0分，最高10分，≥4分为中重度疼痛[6]。采用Ramsay评分评估镇静深度：1分不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态可唤醒；5分为入睡、对呼唤反应迟钝；6分为深睡状态、难以唤醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度[7]。

2 结 果

2.13组患儿手术时间比较 H1组、H2组、S组手术时间分别为(110.2±10.9) min、(115.2±13.6) min、(119.2±15.3) min,各组比较差异无统计学意义(F=1.630，P=0.202)。

2.23组患儿术后各时点间平均动脉压和心率比较 各组T1、T2、T3、T4、T5、T6平均动脉压和心率均呈上升趋势，与H1组比较，S组和H2组在T1、T2、T3、T4时平均动脉压和心率更稳定，3组平均动脉压和心率的组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.33组患儿术后各时点间镇痛、镇静效果比较 各组T1、T2、T3、T4、T5、T6的FLACC评分呈下降趋势，与H1组比较，S组和H2组在T1、T2、T3、T4时FLACC评分显著降低(P<0.05)；各组T1、T2、T3、T4、T5、T6的Ramsay评分呈上升趋势，与H2组相比，S组、H1组T1、T2、T3时Ramsay评分显著降低(P<0.05)。3组FLACC评分和Ramsay评分的组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

(mmHg)T1T2T3T4T5T6H12071.4±4.672.1±4.472.5±4.172.6±4.272.8±4.173.1±4.2H22066.1±4.267.6±4.168.9±4.370.5±4.871.6±4.572.5±4.3S 2068.5±4.568.9±4.369.3±4.270.9±4.571.5±4.372.1±4.4 F=24.857 P<0.001 F=19.638 P<0.001 ·F=45.638 P<0.001 (/min)T1T2T3T4T5T6H12095.1±4.796.3±4.197.5±4.398.1±4.598.0±4.999.1±4.9H22080.0±4.184.5±4.389.2±4.994.2±4.197.1±4.6100.3±4.1S 2083.2±4.586.1±4.689.7±4.293.5±4.596.3±4.599.0±4.8 F=29.876 P<0.001 F=31.572 P<0.001 ·F=58.655 P<0.001

T1：术后1 h；T2：术后3 h；T3：术后6 h；T4：术后12 h；T5：术后24 h；T6：术后48 h；H1组:氢吗啡酮2 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)；H2组：氢吗啡酮3 μg/(kg·h)+舒芬太尼 0.02 μg/(kg·h)；S组：舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；1 mmHg=0.133 kPa

表3 3组行育性髋关节脱位矫正术患儿术后各时点间镇痛评分、镇静评分比较 (分，

T1：术后1 h；T2：术后3 h；T3：术后6 h；T4：术后12 h；T5：术后24 h；T6：术后48 h；H1组:氢吗啡酮2 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)；H2组：氢吗啡酮3 μg/(kg·h)+舒芬太尼 0.02 μg/(kg·h)；S组：舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)

2.3各组按压次数及不良反应发生率比较 与S组、H1组比较，H2组48 h内自控镇痛按压次数明显减少(P<0.05)；3组患儿总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组均未发生呼吸抑制、镇静过度等不良反应。见表4。

表4 3组行发育性髋关节脱位矫正术患儿镇痛泵按压次数及不良反应发生率比较

H1组:氢吗啡酮2 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg·(kg·h)；H2组：氢吗啡酮3 μg/(kg·h)+舒芬太尼 0.02 μg/(kg·h)；S组：舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；a与H1组比较，P<0.05；b与H2组比较，P<0.05

3 讨 论

小儿发育性髋关节脱位对小儿健康、生长发育影响较大，是导致小儿肢体残疾的疾病之一。女性多于男性，大多需要手术治疗。目前认为发育性髋关节脱位手术切口大，对患儿的创伤大，截骨时患儿出血多，术后疼痛剧烈，故发育性髋关节脱位术后需要镇痛，且镇痛要求较高，若镇痛不足会影响患儿的情感、成长发育及手术切口愈合。患儿可能因术中气管插管、手术切口及手术本身相关的操作等产生疼痛的刺激以及“应激反应”而导致血压、呼吸、脉搏等生命体征产生异常波动[8-9]。良好的镇痛有利于患儿生命体的平稳，为此应积极探索更适合的小儿术后镇痛方法。

阿片类药物舒芬太尼是高选择性μ受体激动剂，易穿过血脑屏障，起效迅速，2017年小儿术后镇痛专家共识[10]指出舒芬太尼指导负荷剂量为0.05～0.1 μg/kg，背景剂量为0.03～0.04 μg/(kg·h)，其自控静脉镇痛泵在国内应用广泛，镇痛效果得到一致认可，但在临床应用中存在镇痛不全或恶心、呕吐等不良反应。盐酸氢吗啡酮为半合成吗啡类衍生物，镇痛效价为吗啡的5～10倍，与吗啡相比起效更快，5 min起效，15～20 min达峰浓度，持续时间较长。Felden等[11]研究结果显示，氢吗啡酮较吗啡的临床镇痛效果更佳，两者的恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生率相似，表明氢吗啡酮较吗啡具有临床优势。国外研究显示，氢吗啡酮用于小儿术后镇痛的剂量为2～5 μg/(kg·h)[12]。李涓等[13]研究表明对骨科全身麻醉术后患者应用氢吗啡酮联合舒芬太尼行超前镇痛可获得满意的术后镇痛效果,且可减少舒芬太尼用量。Chang等[14]研究显示治疗同等程度的疼痛，舒芬太尼与氢吗啡酮联合用药比舒芬太尼单独用药时剂量可减少一半。由此可见，两种药物合用可发挥协同作用、增强疗效、减少不良反应，因此氢吗啡酮联合舒芬太尼用于小儿术后镇痛给药剂量需严格把控。

为预防瑞芬太尼痛觉过敏以及苏醒期躁动，本研究在术毕前15 min时给予单次静脉注射舒芬太尼。本研究结果显示，H2组舒芬太尼为S组的半量，结果显示两组术后各时点镇痛效果相当。H2组术后1 、3 、6 h的Ramsay评分高于S、H1组，表明术后早期合理的镇静镇痛治疗更利于患儿术后疼痛的改善及减少其躁动发生。随着时间推移3组患儿的术后疼痛程度、镇静效果等均逐渐改善。本研究中H2组舒芬太尼联用了氢吗啡酮，有助于降低因单药用量大而可能引起的对肾功能损害、呼吸抑制和过度镇静等不良反应。氢吗啡酮的代谢产物为氢吗啡酮-3-葡糖苷酸和双氢异吗啡3葡糖苷酸，无活性，经尿液排出。研究显示，静脉注射氢吗啡酮可有效缓解术后患者切口的疼痛，降低拔管期对患者血压、心率的不良影响，故降低拔管时患者躁动反应及其他不良反应发生率[15-16]。说明氢吗啡酮3 μg/(kg·h) 配伍可安全有效地用于小儿术后静脉镇痛，患儿镇痛、镇静效果均优于其他药物及剂量，并可有效抑制应激性刺激引起的平均动脉压、心率的异常升高，循环更稳定。本研究中，3组患儿均未发生呼吸抑制、镇静过度等不良反应，恶心呕吐发生率均低于相关文献报道的8.22%或18%[17-18]，推测可能与本研究在镇痛药液中预防性使用了盐酸托烷司琼止吐药物等有关。

综上所述，氢吗啡酮3 μg/(kg·h)+舒芬太尼(0.02 μg/kg·h) 配伍可安全有效地用于小儿术后静脉镇痛，不良反应发生率低。