保留盆腔自主神经直肠癌全系膜切除术治疗男性中低位直肠癌疗效观察

宋世谦

(卢氏县第三人民医院普外科，河南 卢氏 472200)

直肠癌在恶性消化系统肿瘤中较为常见，且80%以上为中低位直肠癌。直肠癌全系膜切除术是治疗直肠癌常用的手术方式[1]。有研究报道称，该术式能够显著减少患者的局部复发率，提高 5 a 生存率[2]。但也研究报道显示，由于术中直肠系膜切除不彻底或盆腔自主神经受损等，部分患者术后可发生短暂性或持续性性功能障碍及排尿功能障碍[3]。国外有学者曾尝试在直肠癌全系膜切除术中保留盆腔自主神经治疗中低位直肠癌，结果显示，患者术后生存质量明显提高，但该术式手术时间长、操作难度有所增加，在一定程度上影响了患者的近期康复效果[4]。目前，关于直肠癌全系膜切除术中是否保留盆腔自主神经功能及其对患者性功能和排尿功能的影响研究较少。本研究对男性中低位直肠癌患者在行直肠癌全系膜切除术中分别给予保留或不保留盆腔自主神经，探讨2种术式的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择卢氏县第三人民医院2008年1月至2015年1月收治的102例男性中低位直肠癌患者为研究对象，患者术前均经结肠镜及病理学检查确诊为中低位直肠癌。将所有患者分为对照组和观察组，每组51例。对照组：年龄41～62(48.7±5.3)岁，体质量52～71(60.2±8.3)kg，肿瘤直径2.2～3.8(2.8±0.5)cm；组织学类型：腺癌39例，鳞状细胞癌12例；肿瘤Ducks分期[5]：B期23例，C期28例；中位直肠癌24例，低位直肠癌27例。观察组：年龄43～65(49.9±4.7)岁，体质量55～70(61.1±7.8)kg，肿瘤直径2.9～3.6 cm(2.7±0.6)cm；组织学类型：腺癌43例，鳞状细胞癌8例；肿瘤Ducks分期：B期24例，C期27例；中位直肠癌23例，低位直肠癌28例。2组患者均无多发低位直肠癌及其他晚期恶性肿瘤，无术前性功能或排尿功能障碍，无心、脑、肺、肾等重要器官功能障碍及凝血功能障碍。2组患者年龄、体质量、肿瘤直径、组织学类型、肿瘤分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，全部患者或家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法观察组患者予以直肠癌全系膜切除术中保留盆腔自主神经。患者全身麻醉，术中采取膀胱截石位，全身麻醉后在腹部正中位置取一切口，进入腹腔后分离乙状结肠左侧系膜，直至肠系膜下动脉血管根部完全游离，并进行结扎及离断，彻底清除周围淋巴结及脂肪；分离直肠后壁与骶前间隙，直至肛提肌表面，切开腹膜后，逐步游离直肠，在距离肿瘤下缘2～5 cm处切断肠管，将肠管拉出体外，并在距离肿瘤上缘10 cm处切断肠管，对近端肠管予以荷包缝合后，置吻合器抵钉座，将肠管回纳入腹腔，并使用吻合器吻合直肠和结肠断端。冲洗盆腔并置入引流管后持续引流，以常规方式关闭腹腔。术后常规使用抗生素预防感染；术中对患者的上、下腹下神经丛、骨盆神经丛、前列腺表面的次级神经丛等进行保护。对照组患者予以直肠癌全系膜切除术，术中不保留盆腔自主神经，对盆腔自主神经的疏松组织进行切除，其他操作方法同观察组。

1.3 观察指标(1)2组患者术中出血量、手术时间、拔胃管时间、拔尿管时间、拔引流管时间、排气时间、下床活动时间及术后住院时间。(2)术后并发症发生情况，包括吻合口瘘、肺炎、术后肠梗阻、切口感染、吻合口出血等。(3)术前及术后7 d 2组患者排尿功能，包括残余尿量、最大尿流率、最大排尿压、逼尿肌收缩压。(4)采用国际勃起功能指数-5(international erectile function index，IIEF-5)问卷调查表[6]及射精功能分级标准[7]评估2组患者术后6个月的性功能。IIEF-5问卷调查表主要包含勃起功能障碍、性欲、性交满意度、性高潮及总满意度5个项目，每个项目0～5分，分值越高，勃起功能越好。射精功能分级：Ⅰ级为患者存在射精情况，射精量正常或减少；Ⅱ级为患者存在射精，但可能出现逆行射精；Ⅲ级为患者无射精情况。其中Ⅱ、Ⅲ级表示存在射精功能障碍。(5)全部患者予以术后门诊或电话随访，随访3 a以上，比较2组患者术后3 a生存率。

2 结果

2.1 2组患者术中及术后情况比较结果见表1。2组患者术中出血量、手术时间、拔胃管时间、拔引流管时间比较差异无统计学意义(t=1.153、1.298、0.729、0.635，P>0.05)。观察组患者拔尿管时间、排气时间、下床活动时间及术后住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(t=2.799、2.861、2.657、3.538，P<0.05)。

表1 2组患者术中及术后情况比较

n/mL/min/d/d/d/d/d/d51123.8±19.2155.6±22.52.9±0.55.5±2.34.4±1.93.8±1.09.3±1.113.8±3.751125.3±20.5173.7±21.32.7±0.64.1±1.6a4.2±1.82.9±1.2a7.2±0.7a11.2±4.0a

注：与对照组比较aP<0.05。

2.2 2组患者术后并发症发生率比较对照组患者术后发生吻合口瘘2例，肺炎2例，术后肠梗阻1例，切口感染1例，术后并发症发生率为11.8%(6/51)；观察组患者术后发生吻合口瘘1例，肺炎1例，术后肠梗阻1例，切口感染1例，吻合口出血1例，术后并发症发生率为8.8%(5/51)；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.103，P>0.05)。

2.3 2组患者排尿功能比较结果见表2。2组患者术前残余尿量、最大尿流率、最大排尿压、逼尿肌收缩压比较差异无统计学意义(t=0.363、1.533、0.829、0.761，P>0.05)。2组患者术后7 d残余尿量均显著高于术前，差异有统计学意义(t=4.108、2.327，P<0.05)，最大尿流率、最大排尿压、逼尿肌收缩压显著低于术前，差异有统计学意义(对照组：t=5.832、3.929、3.866，观察组：t=2.577、2.176、2.215；P<0.05)。观察组患者术后7 d残余尿量显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.311，P<0.05)，最大尿流率、最大排尿压、逼尿肌收缩压显著高于对照组，差异有统计学意义(t=2.863、2.501、2.260，P<0.05)。

表2 2组患者术前及术后7 d的排尿功能情况

n/mL/(mL·s-1)/kPa/kPa51 3.6±0.525.9±4.17.5±0.86.3±0.5 7 d6.7±0.9a18.1±3.2a5.3±0.6a4.2±0.3a51 3.5±0.626.2±3.87.6±0.76.3±0.6 7 d4.3±0.5ab23.2±4.0ab6.9±0.5ab5.7±0.5ab

注：与术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.4 2组患者勃起功能比较对照组患者术前及术后6个月IIEF-5评分分别为25.1±2.9、11.2±1.3，观察组患者术前及术后6个月的IIEF-5评分分别为25.5±2.7、19.5±2.1；2组患者术前IIEF-5评分比较差异无统计学意义(t=0.866，P>0.05)；2组患者术后6个月IIEF-5评分显著低于术前，差异有统计学意义(t=9.829、3.927，P<0.05)；观察组患者术后6个月IIEF-5评分显著高于对照组，差异有统计学意义(t=4.158，P<0.05)。

2.5 2组患者射精功能比较2组患者术前射精功能均为Ⅰ级。术后6个月，观察组患者射精功能Ⅰ级44例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例，射精功能障碍发生率为13.7%(7/51)；对照组患者射精功能Ⅰ级30例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，射精功能障碍发生率为41.2%(21/51)；观察组患者射精功能障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.651，P<0.01)。

2.6 2组患者术后3 a生存率比较对照组患者术后3 a生存率为72.5%(37/51)，观察组患者术后 3 a 生存率为90.2%(46/51)；观察组患者术后 3 a 生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.246，P<0.01)。

3 讨论

目前，临床上主要采取全系膜切除术治疗直肠癌，但因直肠癌患者的病灶深入盆腔，其解剖关系十分复杂，在术中需要对肿瘤周边的淋巴结进行大范围清扫，从而使盆腔自主神经损伤风险大大提升，造成患者在术后出现膀胱功能及性功能障碍等并发症，对患者的日常生活造成严重影响。因此，在直肠癌手术中保留盆腔自主神经成为临床医师研究的热点。有研究显示，保留盆腔自主神经的低位直肠癌根治术能够对男性患者术后性功能状况产生显著改善效果[8]。但也有研究认为，在术中保留盆腔自主神经可能会造成手术时间延长及操作难度提升，在一定程度上影响了患者的近期康复效果[9]。

本研究比较了术中保留或不保留盆腔自主神经全系膜切除术治疗中低位直肠癌患者的临床效果，结果显示，观察组患者拔尿管时间、排气时间、下床活动时间及术后住院时间均显著短于对照组。说明观察组患者术后恢复速度快，恢复效果好，分析其原因可能为保留盆腔自主神经全系膜切除术的手术操作更加精细，术中需要避免对盆腔自主神经的损伤，同时也减少了对健康直肠、膀胱及邻近组织的损伤，缩短了患者术后的拔尿管时间及排气时间，促进了患者的康复。尽管术中保留盆腔自主神经操作难度增加，手术时间延长，并可能引起术后并发症发生率的增加，但只要临床医生熟练掌握盆腔神经解剖结构，能够有效避免对其他组织造成的损伤。本研究结果显示，观察组患者手术时间略长于对照组，但差异无统计学意义，且2组患者术后并发症发生率比较差异亦无统计学意义。

盆腔自主神经分为交感神经和副交感神经，其受大脑皮层控制，主要对患者的排尿功能和性功能产生调控作用。有研究报道，保留盆腔自主神经的直肠癌切除术能够有效降低男性患者术后排尿功能障碍及性功能障碍的发生率[10]。本研究结果显示，观察组患者术后7 d残余尿量显著低于对照组，最大尿流率、最大排尿压、逼尿肌收缩压显著高于对照组，术后6个月观察组患者IIEF-5评分显著高于对照组，射精功能障碍发生率显著低于对照组，术后 3 a 生存率显著高于对照组；提示观察组患者术后排尿功能及性功能损伤较对照组轻，术中保留盆腔自主神经可提升患者的生活质量，并提高患者的3 a生存率，与文献[10]报道基本一致。

综上所述，直肠癌全系膜切除术中保留盆腔自主神经治疗男性中低位直肠癌患者，可促进患者术后恢复，有效减轻术后排尿功能障碍及性功能障碍，提高3 a生存率。