关节镜下双带线锚钉内固定治疗Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折中长期疗效观察

陈 军

(信阳市中医院骨伤科，河南 信阳 464000)

胫骨髁间棘骨折在关节内骨折中较为常见，并易造成前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)止点发生损伤，发生率约为10%～15%[1]。根据Meyers-Mckeever标准[2]，Ⅰ型胫骨髁间棘骨折能够通过保守治疗获得治愈，Ⅱ型胫骨髁间棘骨折是否采取手术治疗仍存在较大的争议，而Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折在保守治疗后易出现骨折不愈合或畸形愈合，造成膝关节伸屈受限及行走障碍。因此，临床上主要采取手术内固定治疗Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折。目前，随着关节镜技术的发展，合并移位的胫骨髁间棘骨折采取关节镜下复位和内固定治疗逐渐被接受，且目前关节镜下内固定治疗方式较多，主要有缝线、克氏针、钢丝、可吸收软骨钉等。不同的固定方式具有不同的生物学强度，且在短期内上述固定均能获得较好的治疗效果，但关于中长期治疗效果目前尚缺乏较为系统的随机对照研究报告。故目前在术中固定方式的选择上仍存在较大争议[3]。本研究对Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折患者分别采取关节镜下医用钢丝、空心螺钉及双带线锚钉内固定治疗，以进一步寻找具有更佳疗效的手术内固定方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择信阳市中医院2010年2月至2015年2月收治的63例Meyers-MckeeverⅢ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折患者为研究对象，患者均存在明确的外伤史，并经X线片、CT或磁共振成像检查确诊，符合Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型分型标准[2]。根据手术方式将患者分为钢丝组、空心螺钉组及双带线锚钉组，每组21例。钢丝组：男11例，女10例，年龄23～58(35.2±5.3)岁；受伤原因：交通事故伤11例，运动伤7例，其他外伤3例；受伤至手术时间为3～12(5.5±2.1)d；Meyers-Mckeever分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型6例；骨折位置：左侧12例，右侧9例；合并伤：半月板损伤13例，内侧副韧带损伤8例。空心螺钉组：男12例，女9例，年龄25～60(36.7±6.1)岁；受伤原因：交通事故伤10例，运动伤6例，其他外伤5例；受伤至手术时间为2～13(5.7±2.5)d；Meyers-Mckeever分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；骨折位置：左侧11例，右侧10例；合并伤：半月板损伤12例，内侧副韧带损伤9例。双带线锚钉组：男13例，女8例，年龄25～62(36.8±6.5)岁；受伤原因：交通事故伤13例，运动伤6例，其他外伤2例；受伤至手术时间为3～13(6.2±2.7)d；Meyers-Mckeever分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型6例；骨折位置：左侧10例，右侧11例；合并伤：半月板损伤13例，内侧副韧带损伤8例；全部患者均为闭合性骨折，均无既往膝关节手术史、胫骨平台骨折、多发性韧带损伤，无凝血系统功能障碍、精神系统疾病及恶性肿瘤，无心、肝、肾等重要器官功能障碍。3组患者性别、年龄、受伤原因、受伤至手术时间、Meyers-Mckeever分型、骨折位置、合并伤比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法钢丝组患者采取关节镜下医用钢丝内固定治疗，患者予以腰硬联合麻醉后，术中采取仰卧位。取膝前内外侧及经髌腱正中切口，对关节腔内的积血及血凝块予以彻底清除，并对关节腔各个部分进行检查，观察是否存在合并损伤，对ACL止点位置的血肿、滑膜及纤维组织予以清除，并充分暴露骨折端碎裂骨块下表面及骨床，将骨块采用探钩或持物钳在关节镜下进行复位，在髌腱正中入路从前内侧将ACL胫骨定位器置入关节腔，并在骨床的前内、外侧缘取直径为1.5 mm骨隧道，通过骨隧道将硬膜外穿刺针穿入关节内，拔出内芯后将钢丝套沿针管引入关节腔，并将固定的钢丝分别套入骨隧道内的钢丝套头上，从关节内向胫前皮肤外引出，在关节镜下进行骨折复位，并对钢丝位置进行调整，使其位于骨折块前方。之后拉紧钢丝，在胫骨内侧、钢丝尾端取1个纵行皮肤切口，将钢丝两尾部挑进切口内，拉紧伸膝，并将钢丝拧紧打结固定。空心螺钉组患者采取关节镜下空心螺钉内固定治疗，麻醉方法、体位、关节镜探查及骨折部分清理同钢丝组；骨折断端充分暴露后，使膝关节缓慢屈曲，在髌骨内侧缘皮肤取一约0.5 cm切口，从髌内侧穿入 1.5 mm 克氏针暂时固定骨折块内、外侧部分，膝关节缓慢伸直后观察骨折复位及稳定情况，拧入空心螺钉后拔除克氏针，对于髁间窝存在撞击的患者，予以髁间窝成形术。双带线锚钉组患者采取关节镜下双带线锚钉内固定治疗，麻醉方法、体位、关节镜探查及骨折部分清理同钢丝组；骨折断端充分暴露后，复位骨折块，经髌骨下髌韧带正中入路予以1～2枚 2 mm 克氏针对骨折块进行暂时固定，缓慢屈曲膝关节，经髌韧带正中入路，在平行于ACL后外束水平部位的髁间棘骨块两侧分别拧入2枚带线锚钉，锚钉尾部没入关节面下方，并将锚钉线穿ACL基底部向对侧引入，将两侧锚定线经过前内外侧入路引出膝前，膝关节缓慢伸直后观察骨折复位及稳定情况，获得良好复位后拉紧锚定线并于胫骨结节处打结固定。3组患者骨折处理完毕后，再次采用关节镜探查关节腔，并处理合并伤。术后全部患者均予以股四头肌及腘绳肌主动等长收缩锻炼，下肢卡盘式外固定支架固定于30°位置约2～3周，非负重、支具保护情况下采取关节屈伸锻炼或扶拐轻度负重行走约4～12周，手术后14周拆除支具、佩戴护膝后，开始负重行走锻炼，并进行关节活动度及肌肉力量锻炼。全部患者出院后均予以门诊随访3 a。

1.3 观察指标(1)手术时间、住院时间、手术次数及骨性愈合时间。骨性愈合时间评价标准为骨折局部未出现压痛、纵向叩击痛及反常活动，X线片显示骨折线模糊及骨小梁通过骨折线[4]。(2)采用Lysholm评分、膝关节运动功能评分、膝关节主观评分评估治疗前及治疗后6、12、36个月的膝关节功能。Lysholm评分标准[5]：从肿胀、疼痛、交锁、支撑、跛行、不稳定、下蹲及爬楼梯等8个方面对患者的膝关节功能进行评价，总分为100分，分值越高，表示膝关节功能越好。膝关节运动功能评分[6]：采用Tegner评分评估膝关节运动功能，分值0～10分，分值越高，表示膝关节运动功能越好。膝关节主观评分：采用国际膝关节评分委员会(international knee score committee，IKDC)评分标准[7]表示，主要从体育活动、功能、症状3个方面进行评价，总分为100分，分值越高，表示膝关节症状越少、膝关节功能越好。(3)术后并发症发生情况，包括感染、下肢血栓、畸形愈合、创伤性膝关节炎及骨筋膜室综合征等。

2 结果

2.1 3组患者手术情况及骨性愈合时间比较结果见表1。钢丝组、空心螺钉组及双带线锚钉患者的手术次数分别为2、2、1次。钢丝组、空心螺钉组患者手术时间、住院时间显著长于双带线锚钉组，差异有统计学意义(P<0.05)；钢丝组、空心螺钉组患者手术时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者骨性愈合时间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者的手术情况及骨性愈合时间比较

n/min/d/d21120.5±20.2a16.2±1.3a81.5±7.621117.7±19.2a16.1±1.1a80.8±8.92179.5±12.77.8±1.577.3±7.1

注：与双带线锚钉组比较aP<0.05。

2.2 3组患者Lysholm评分比较结果见表2。3组患者治疗前、治疗后6个月Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后6、12、36个月Lysholm评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗后12、36个月Lysholm评分均显著高于治疗后6个月，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗后36个月Lysholm评分与治疗后12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。钢丝组、空心螺钉组患者治疗后12、36个月Lysholm评分显著低于双带线锚钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 3组患者治疗前及治疗后6、12、36个月Lysholm评分比较

nLysholm612362157.2±3.878.2±2.3a88.2±3.1abc88.5±3.6abc2158.2±4.179.5±2.8a88.3±2.8abc88.2±2.9abc2157.7±3.780.2±3.6a95.3±3.5ab95.3±3.0ab

注：与治疗前比较aP<0.05；与治疗后6个月比较bP<0.05；与双带线锚钉组比较cP<0.05。

2.3 3组患者Tegner评分比较结果见表3。3组患者治疗前、治疗后6个月Tegner评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后6、12、36个月Tegner评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗后12、36个月Tegner评分均显著高于治疗后6个月，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗后36个月Tegner评分与治疗后12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。钢丝组、空心螺钉组患者治疗后12、36个月Tegner评分显著低于双带线锚钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 3组患者治疗前及治疗后6、12、36个月Tegner评分比较

nTegner61236212.5±0.74.5±0.9a5.8±1.1abc5.8±0.9abc212.5±0.64.6±1.0a5.9±1.0abc5.8±1.0abc212.6±0.64.7±0.8a6.5±0.9ab6.5±1.1ab

注：与治疗前比较aP<0.05；与治疗后6个月比较bP<0.05；与双带线锚钉组比较cP<0.05。

2.4 3组患者IKDC评分比较结果见表4。3组患者治疗前、治疗后6个月IKDC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗后6、12、36个月IKDC评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗后12、36个月IKDC评分均显著高于治疗后6个月，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗后36个月IKDC评分与治疗后12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。钢丝组、空心螺钉组患者治疗后12、36个月IKDC评分显著低于双带线锚钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 3组患者治疗前及治疗后6、12、36个月IKDC评分比较

nIKDC612362157.5±4.077.3±2.5a85.9±3.2abc86.1±3.3abc2158.2±3.978.5±3.1a86.6±3.0abc85.8±2.8abc2158.1±4.279.7±3.2a93.7±2.9ab94.1±3.1ab

注：与治疗前比较aP<0.05；与治疗后6个月比较bP<0.05；与双带线锚钉组比较cP<0.05。

2.5 3组患者术后并发症发生率比较钢丝组患者术后发生感染1例，下肢血栓1例，创伤性膝关节炎1例，骨筋膜室综合征1例，术后并发症发生率为19.0%(4/21)；空心螺钉组患者术后发生感染1例，畸形愈合1例，创伤性膝关节炎1例，术后并发症发生率为14.3%(3/21)；双带线锚钉组患者术后发生畸形愈合1例，术后并发症发生率为4.8%(1/21)；3组患者术后并发症发生率两两比较差异无统计学意义(χ2=0.000、0.281、0.911，P>0.05)。

3 讨论

胫骨髁间棘位于胫骨ACL的附着部，属于膝关节中的主要承重部位，该处骨折发生时能量较为集中，如治疗不及时或治疗不当则会造成患者发生畸形愈合或不愈合，并进一步导致踝间撞击及关节错动等情况，使患者膝关节稳定性及相关功能活动受到影响。目前，根据Meyers-Mckeever分型结果，大多数学者建议对Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折患者采取手术干预措施[2-3，8]，且随着关节镜技术的发展，采用关节镜技术切开复位内固定逐渐成为Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折患者的主要手术方式。

有研究显示，钢丝内固定具有经济和固定稳定的优点，但手术时需要将钢丝穿入关节内，再将钢丝从关节内拉至关节外，导致手术难度增加；且钢丝本身的硬性钢丝内固定术后易发生疲劳断裂，因此，患者需要取出内固定而进行二次手术[9]。还有研究显示，空心螺钉内固定应用于胫骨髁间棘较大骨折块治疗具有较好的临床疗效，但是也需要进行二次手术取出内固定[10]。而锚钉属于一种很小的内固定物，生物适应性好，无需二次取出。本研究结果显示，钢丝组、空心螺钉组患者均行2次手术，且2组患者手术时间、住院时间长于双带线锚钉组。本研究结果还显示，3组患者骨性愈合时间两两比较差异无统计学意义；3组患者治疗后6、12、36个月Lysholm、Tegner、IKDC评分均显著高于治疗前，治疗后12、36个月 Lysholm、Tegner、IKDC评分均显著高于治疗后6个月；提示3组患者在短期内获得良好的骨性愈合，在进行功能锻炼的过程中，其膝关节功能水平逐渐获得提升，并在术后短期内均能获得较为满意的临床疗效。但有研究显示，胫骨髁间棘骨折术后膝关节活动明显受限的发生率达60%以上，尽管患者术后采取了恢复性功能锻炼，但仍有50%以上的患者关节活动度丢失[11]。近年来有临床报道称，采用钢丝内固定后，因钢丝质地较硬，出现对骨折部位的切割效应，从而不利于术后膝关节功能的恢复[12]。而BRUNNER等[13]研究显示，在粉碎性骨折及合并移位进钉难度较大的患者中，仅采取1枚螺钉固定并不能有效降低骨折端旋转力，且可增加术后再次取出固定物的难度，并对患者术后膝关节功能的恢复造成一定影响。而锚钉缝线的拉伸力是普通缝线的2倍以上，且锚钉缝合系统使缝线具备牢固性[12]。本研究采用双带线锚钉内固定，不仅能够避免骨隧道的切割效应，还能避免患者术后发生骨折块前后旋转移位，从而使内固定更加牢固，患者能够进行早期的功能锻炼。本研究结果也显示，钢丝组、空心螺钉组患者治疗后12、36个月Lysholm、Tegner、IKDC评分均显著低于双带线锚钉组，提示双带线锚钉组患者的中长期疗效显著优于钢丝组及空心螺钉组。

综上所述，钢丝、空心螺钉及双带线锚钉内固定治疗Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折在短期内均能取得明显的临床效果，但双带线锚钉内固定的中长期疗效更好，且无需二次手术，手术安全性好。