不同输卵管系膜状态子宫内膜异位囊肿患者术后血清抗苗勒管激素水平差异分析

魏 佳，卢春梅，邵 勇，胡琢瑛，喻 杨

(1.成都市龙泉驿区妇幼保健院妇产科，四川 成都 610000；2.隆昌市人民医院妇产科，四川 隆昌 642150；3.成都市郫都区妇幼保健院，四川 成都 610000；4.重庆医科大学附属第一医院产科，重庆 400000；5.重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆 400000；6.第三军医大学附属新桥医院心内科，重庆 400000)

子宫内膜异位囊肿(ovarian endometriotic cyst，OEC)指卵巢异位内膜组织周期性反复出血，导致形成含巧克力样陈旧血液的卵巢囊肿[1]，是临床常见的一种妇科疾病，可影响女性性生活及月经，严重者还会造成不孕。因此，早期有效的治疗十分重要，而腹腔镜囊肿剥除术是当前治疗OEC的金标准[2]。但有研究认为，腹腔镜囊肿剥除术会影响患者的卵巢储备功能，甚至引起卵巢早衰[3-5]，因此，需要在手术前后采用相关指标对卵巢储备功能进行客观评价。目前，临床上主要通过检测血清抗苗勒管激素(anti miillerian hormone，AMH)水平了解手术是否对患者卵巢储备功能造成影响[6]。但目前多数研究在分析OEC患者手术前后血清AMH水平时，未能严格根据术前输卵管系膜是否与囊肿或附件粘连进行分类，因此，无法明确术前输卵管系膜状态是否对患者术后血清AMH水平产生影响。基于上述问题，本研究探索不同输卵管系膜状态患者术后血清AMH水平的差异，旨在为术后调理方案的制订提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择隆昌市人民医院妇产科2014年2月至2017年2月收治的74例OEC患者为研究对象。病例纳入标准：(1)经超声等影像学检查确诊为OEC；(2)临床表现为单侧或双侧，符合卵巢囊肿剥除术手术指征；(3)年龄22～40岁；(4)术前月经量与月经周期均在正常范围，性激素水平正常；(5)有良好的交流与沟通能力；(6)已婚或有性生活史；(7)知情同意，并签署书面同意通知书。排除标准：(1)绝经者；(2)既往有输卵管、卵巢等手术史，或近期服用激素类药物；(3)合并有多囊卵巢综合征、卵巢恶性疾病、内分泌疾病等影响本次研究的疾病；(4)不能完成术后随访者。

根据输卵管系膜状态不同将患者分为2组，输卵管系膜与OEC或附件存在粘连者作为观察组，输卵管系膜与OEC或附件无粘连者作为对照组。观察组31例，年龄27～41(33.0±5.8)岁，囊肿大小3.4～8.1(5.8±1.7)cm；单侧19例，双侧12例；有生育史者12例。对照组43例，年龄26～43(33.8±6.0)岁，囊肿大小3.5～8.4(6.0±1.8)cm；单侧27例，双侧16例；有生育史者18例。2组患者年龄、囊肿大小、患侧、生育史等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过隆昌市妇女儿童医院伦理委员会审核并批准。

1.2 手术方法2组患者均给予卵巢囊肿剥除术，手术在月经周期的早期和卵泡中期进行。患者取低脚仰卧位，常规建立气腹后穿孔。探查盆腔、腹腔，观察输卵管系膜是否与囊肿或附件存在粘连，合并粘连者先予以粘连分解术，以充分暴露盆腔手术领域。然后在直肠子宫凹陷处和(或)侧盆腔壁处进行卵巢囊肿分离；对于分离比较困难的大型囊肿，先在卵巢间质与囊肿间注射无菌生理盐水5 mL，然后再行分离。分离时若出血较多，可边止血边分离，若出血较少则在整个分离完成后再止血。止血电凝时注意保护卵巢功能，一般只对出血点电凝即可，切勿整个创面电凝。针对电凝止血效果不佳者，必要时可予以创面缝合止血。手术完成后，切除囊肿标本送病理科进行组织学检查。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标记录2组患者的手术时间、术中出血量及术后拔管时间等。

1.3.2 卵巢囊肿病理组织观察将送检的囊肿标本置入体积分数10%甲醛溶液中浸泡24 h，然后清水缓慢冲洗，选择厚度均匀区域进行取材(约 1 cm2)，乙醇溶液脱水，二甲苯及乙醇溶液中透明处理。将囊肿组织浸入石蜡与透明剂混合液中，置于60 ℃恒温箱中进行渗蜡，待石蜡冷却成固态完成包埋。将组织固定在切片机上，切成厚度约5 μm的病理切片，置于热水中烫平后完成展片、烘干操作。将烘好切片进行苏木精-伊红(hematoxylin-feosin，HE)染色，中性树胶封片。将制作好的切片置于光学显微镜下，在10×10倍显微镜下观察囊卵巢肿的形态学特征，诊断是否有恶性病变。并随机选择20个视野观察病理组织切片中始基卵泡、初级卵泡和次级卵泡的存在，有任何级别卵泡即代表有卵泡存在。

1.3.3 血清AMH水平检测分别于术前2周和术后3、12个月抽取2组患者空腹肘静脉血5 mL，室温放置30 min，然后在2 h内 4 000 r·min-1离心20 min分离血清，取1 mL上清液，置于-20 ℃冰箱中储存待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清AMH水平，具体步骤为：样品孔中加入血清样本50 μL，标准品孔中加入等量标准品，空白对照孔则不添加样品，置于37 ℃水浴中孵育45 min。在清洗液中加入去离子水进行30倍的稀释待用，弃去样品孔和标准孔中的液体，然后采用洗板机反复清洗5次，并在每孔加50 μL酶标免疫球蛋白G抗体，于37 ℃水浴中孵育30 min。孵育完成后弃去孔中液体，洗板5次。然后各孔中加入链霉亲和素标记的辣根过氧化物酶50 μL，37 ℃下孵育15 min，继续用洗板机洗板5次。在各孔中分别加入显色液A与显色液B各1滴，同等温度下孵育15 min，加入终止液50 μL终止反应。于630 nm波长下测定各孔吸光度值，绘制标准曲线，计算患者血清AMH水平。

1.3.4 窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)2组患者分别在术前2周和术后3、12个月，于卵泡早期(月经的1～5 d)采用彩色多普勒超声进行AFC。检查前，指导患者排空膀胱并采取截石位，使用彩色多普勒超声诊断仪经阴道置入进行检查，探头频率设置为7.5 MHz。计算患者卵巢内直径小于9 mm的卵泡数量。

2 结果

2.1 2组患者手术指标比较结果见表1。2组患者手术时间、术中出血量和术后拔管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术指标比较比较

n/h/mL/h431.6±0.362.4±12.119.8±4.1311.7±0.468.5±16.420.4±3.9t1.2251.8430.641P0.2240.0690.523

2.2 2组患者卵巢囊肿组织形态2组患者剥除囊肿经病理学检查证实为OEC，均排除囊肿恶性病变。观察组和对照组患者剥除囊肿直径分别为(54.8±21.8)、(53.2±20.8)mm，囊肿壁厚度分别为(2.2±0.4)、(2.1±0.4)mm；2组患者剥除囊肿直径和囊肿壁厚度比较差异均无统计学意义(t=0.320、1.291，P=0.749、0.200)。观察组与对照组标本中卵巢组织存在率分别为83.87%(26/31)、90.70%(39/43)，2组患者卵巢组织存在率比较差异无统计学意义(χ2=0.785，P=0.375)。2组患者构成囊肿壁的主要细胞是卵巢间质细胞(图1A)，囊壁上有明显的纤维化，而且有大量的巨噬细胞存在(图1B)。2组患者囊肿壁组织结构、纤维化程度无明显差异。

观察组与对照组患者中分别有9.68%(3/31)、11.63%(5/43)的卵巢组织有典型卵泡，2组患者中超过88.00%(65/74)的剥除囊肿卵巢组织中缺乏典型的始基卵泡、初级卵泡和次级卵泡(图2)。术后观察组和对照组患者的卵泡存在率分别为41.94%(13/31)、48.84%(21/43)，2组患者卵泡存在率比较差异无统计学意义(χ2=0.345，P=0.556)。

A：观察组(箭头所指为卵巢间质细胞)；B：对照组(箭头所指为巨噬细胞)。

图1 2组患者卵巢囊肿组织学形态(HE染色，×100)

Fig.1 Histological morphology of cysts in both groups (HE staining，×100)

A：观察组；B：对照组；箭头所指为少量始基卵泡。

图2 2组患者卵巢囊肿组织(HE染色，×100)

Fig.2 Ovarian cyst tissue of patients in the two groups (HE staining，×100)

2.3 2组患者血清AMH水平比较结果见表2。术前2周，2组患者血清AMH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后3、12个月血清AMH水平均显著低于术前2周(P<0.05)，2组患者术后3个月与术后12个月血清AMH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后3、12个月血清AMH水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者血清AMH水平比较

nAMH/(μg·L-1)2312433.1±1.12.1±1.0a2.5±1.2a312.6±1.21.3±0.9ab1.2±0.8abt1.8613.4396.328P0.0670.0010.001

注：与术前2周比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.4 2组患者手术前后AFC比较结果见表3。术前2周，2组患者AFC比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后3个月AFC均显著低于术前2周，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月，观察组患者AFC低于术前2周，对照组患者AFC显著高于术前2周，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后12个月AFC显著高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后3、12个月AFC显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者手术前后AFC比较

nAFC/23124311.3±7.78.6±4.1a12.5±6.4ab3110.5±6.35.2±3.8a6.7±4.3abt0.4773.6304.384P0.6340.0010.001

注：与术前2周比较aP<0.05；与术前3个月比较bP<0.05。

3 讨论

AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌产生，在调节生殖细胞和性腺发育中发挥重要作用，并且其水平随女性年龄的增长而下降，至女性绝经后血清AMH水平将降至零，其水平可体现卵巢的储备功能[7]。通过检测非绝经期妇女血清AMH水平，能够了解卵巢对促性腺激素的反应，从而对卵巢储备功能作出评估。目前，临床多将AMH指标作为治疗不孕时评估卵巢储备功能的项目之一[8-10]。也有较多研究认为，实施腹腔镜卵巢囊肿剥除术的OEC患者，术后短期内会出现卵巢储备功能下降，而在术后3～6个月，AMH水平可恢复至术前65%以上，因此，对手术前后AMH指标进行动态监测很有必要[11-12]。但纵观现有研究，大多数只分析子宫良恶性囊肿或单双侧囊肿手术前后AMH水平变化[13-14]，未能根据病变与输卵管系膜的粘连状态进行分组分析。

鉴于此，本研究对比了不同输卵管系膜状态患者的手术指标与病理检查结果，并重点分析2组患者术后卵巢储备功能情况。结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量及术后拔管时间略长于对照组，但差异无统计学意义，提示输卵管系膜与卵巢囊肿或附件存在粘连者，手术中分解粘连会稍微的延长手术时间，增加出血量，但只要施术者技术娴熟，操作得当，对囊肿剥除术整体的顺利性与安全性不会造成明显影响。对2组患者术后剥除囊肿组织行病理切片检查，均发现囊壁有明显的纤维化现象，且有大量巨噬细胞存在，这一病理现象与其他研究结果相符[15]。2组患者的病理标本上均缺乏典型的始基卵泡、初级卵泡以及次级卵泡，多数标本上无卵泡或仅有少数始基卵泡，卵泡存在率低于50%。2组患者的囊肿直径、卵泡存在率等比较差异无统计学意义。上述病理结果提示，即便OEC患者术前存在输卵管系膜粘连，也不会造成卵巢组织更为严重的病理损伤。

本研究通过检测血清AMH水平与AFC来评估患者的卵巢储备功能。结果显示，与术前相比，术后3、12个月2组患者血清AMH水平、AFC均有一定程度的下降，提示卵巢囊肿剥除术可能会对患者卵巢储备功能造成一定程度的不良影响。进一步分析不同输卵管系膜状态下患者的血清AMH水平发现，观察组患者血清AMH水平显著低于对照组。对照组在术后12个月血清AMH水平、AFC有所上升，观察组则无明显改变，可见输卵管系膜发生粘连者术后恢复更慢，卵巢储备功能也要更差一些。究其原因，可能是由于病情进展，导致输卵管系膜与囊肿及附件发生严重粘连，对粘连组织分解时容易损伤输卵管系膜，而输卵管系膜内有连接卵巢的血管、淋巴管以及神经组织通过，输卵管系膜损伤可影响卵巢的正常储备功能，且在短期内无法获得良好的恢复，由此导致术后血清AMH水平下降，卵泡数目减少现象要更甚于输卵管系膜无粘连者。

综上所述，OEC患者若合并输卵管系膜粘连，行卵巢囊肿剥除术后血清AMH水平明显下降，说明输卵管粘连对卵巢储备功能有影响。而血清AMH作为敏感的卵巢储备标志物，术后定期行血清AMH水平检测，可实时了解合并输卵管系膜粘连的OEC患者卵巢储备功能恢复情况，对患者卵巢调理与备孕提供科学依据。