复合式教学法在《中医内科学》临床教学中的应用

由于医学教育固有的特殊性，医学教育有其与众不同的特殊教学方法[1]。研究当代医学教学方法，不仅是医学教育发展的需要，而且是培养新型人才的要求，具有一定的现实意义。目前，课堂教学的传统观念已发生转向，强调以学生为中心，注重调动学生的主动性、积极性，充分发挥教学过程中学生的主体作用[2]。基于问题的学习模式（PBL）由美国神经病学Barrows教授于20世纪60年代首先提出并开展的，新型教学模式的构建由此引发了教学改革的狂潮，并在世界范围内被更多的医学院校采用。PBL 教学 法（problem-based Learning，PBL）是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在带教老师的引导下，围绕某一专题或病例的诊治进行研究的学习过程[3]。而基于团队的学习模式（TBL）是2002年由美国的Larry Michaelsen教授首先提出的[4]，其基本模式：课前自学—课堂检测—组内讨论—教师总结[5]。相对于PBL、TBL教学弥补了PBL教学的不足，因此两者的联合可更好的改善教学模式。不仅如此，基于“互联网+”的背景，考虑到医学实习生比较分散，而微课程可突破传统教学时间及空间的限制，对于保障PBL与TBL教学进度十分重要，因此越来越引起人们的关注。基于以上考虑，在《中医内科学》临床教学中采用微课辅助PBL联合TBL教学模式取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月—2017年7月在临床医学院实习的五年制中医内科学专业的学生180人作为研究对象，分批到内科实习，每批约15人。根据随机的方式，将其纳入实验组与对照组，每组各6批。其中，实验组90人，男46人，女44人，平均年龄（22.1±0.3）岁；对照组90人，男43人，女47人，平均年龄（22.4±0.4）岁。两组学生使用的教材、教学大纲、教学目标、教学时数均相同。两组学生的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及教学流程

对照组采用传统教育模式，以教师讲授为主，组内学生参加临床实习及定期的教学查房、病例讨论、临床技能培训等实习教学，同时开通网络课程的权限鼓励学生自学。

实验组的学生在上述基础上，通过大学教学网络平台增加2次微课辅助PBL联合TBL教学，内容选择教学大纲要求的消渴和瘿病两种常见疾病。首先，把实习生分成若干小组，进行PBL教学，基于真实病例，引导学生设定问题，并对驱动问题展开探究。然后，各小组经过充分准备、讨论，并到大学教学网络平台自学微课，随后进行TBL模式课堂教学。在TBL教学中，首先进行个人自学效果测试，再进行小组测试，题目设计涵盖自学内容，侧重中医临床思维的培养，之后进行小组发言，主讲教师针点评及总结，便于学生更深刻地理解和掌握这些知识点。在课堂应用训练中，围绕诊察的真实病例，由诊断、鉴别诊断、治疗等逐层深入地提出问题，问题设计注重实用性，考察学生应用知识的能力。最后由主讲教师归纳总结基本概念和理论，对临床诊治思维过程进行梳理，突出重点与难点。

1.3 教学效果评价

（1）实验组学生对教学的评价：采用5分量表，1分表示完全不正确，5分表示完全正确，以了解此教学模式对于学生临床思维、实践能力、主动学习能力、交流能力、表达能力、获取信息能力、实习热情和积极性的影响；（2）实验组与对照组在完成实习后均接受出科考试，同时增设一份试卷考核消渴和瘿病两种疾病临床诊治的掌握程度，比较两组出科考试成绩及增设考试成绩；（3）实验组与对照组学生在完成所有科目实习后均接受专业实践能力测试，包括问病史、查体、病历书写、与病例相关知识的考察等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

实验组理论考核+技能考核成绩得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 实验组与对照组学生考试成绩比较（分，±s）

表1 实验组与对照组学生考试成绩比较（分，±s）

实验组 90 79.41±9.95对照组 90 68.83±11.93 t值 - 6.461 P值 - ＜0.001

2.2 学生对本教学方法认同度评价

关于复合式教学方法各调查内容的认同度均超过50.0%，多数调查内容的认同度接近或超过2/3，其中复合式教学方法促进课前预习认同度最高。具体结果见表2。

3 讨论

医学教育的最终目标是培养“会看病”的临床医生，学生最终的就业目标是为医疗事业服务的[6]。中医内科学人才的专业培养目标主要为具有系统而扎实的中医学专业基础知识、基本技能，并具有较强的创新意识、实践能力和终身学习的能力的高素质应用型人才。中医内科学课程是基础与临床之间的桥梁课程，面向学生都是初入临床的新生，起步很关键，目的也很明确，就是教他们运用中医的知识认识什么是疾病，知道中医的优势在哪，让学生从心里喜欢中医，热爱中医，肯学中医，并能将所学知识最终运用到临床实践中，为以后从事的专业奠定良好基础。2008年我国教育部制定了中国医学毕业生的基本要求，包括初步的临床能力、终身学习能力和良好职业素质。然而，随着学生与教师比例升高，带教老师因繁忙无法系统地引导与培养学生的临床思维和实践能力，医学生缺乏主动学习的习惯等，这些因素大大影响了学生临床实习的热情和积极性，因此需要引入新的教学模式。

表2 学生对复合式教学法的认同度评价[人（%）]

PBL教学法是以问题为基础的教学法，其与传统教学法有很多不同之处[7]。它是一种强调以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教学模式，是以培养学生的能力为教学目标的。这种教学模式与医学的学科特点非常符合，即强调理论必须与临床实践有机结合，并且还要同现实问题密切相关。PBL 教学法强调学生的主体地位，可以激发学生的学习兴趣，取得更好的教学效果，值得在中医内科临床教学中推广运用。TBL教学法是以培养学习者团队协作精神为目的，突出通过团队协作来解决问题的一种常见的教学方法。TBL教学法有利于增强团队成员的责任感，提高协作意识，对问题的分析和解决更为全面，是对PBL教学法较好的补充，已成为医学教育模式改革的新趋势[8]。不仅如此，近些年国外越来越重视“微课程”关于教育的研究，但其核心资源不统一，研究取向不同。在国内，广东省佛山市教育局胡铁生从教育信息资源的角度升华了微课程的信念，认为只有那些满足教师与学生需求[9]，并且具有半结构化、动态生成的教学资源具有活性，能够提高微课程效率[10]。国内有许多高校老师、教育领域的研究者进行了研究“微型课程”“微课”等不同提法，对研究的范围以及资源组织模式也不尽相同。考虑到医学实习生比较分散的特点，微课对于保障PBL与TBL教学进度十分重要。基于上述几种教学方法的特点，在中医内科临床教学中引入了微课辅助PBL+TBL联合教学的模式，并取得了较好的教学效果[11]。

微课辅助PBL+TBL联合教学的模式，也称复合式教学法[12]。此种复合式教学法重点培养和引导了实习生临床思维和实践能力，培养和锻炼主动学习的习惯和能力、交流能力、表达能力和获取信息能力，提高了实习生参与实习的热情和积极性，提高了教学质量，有利于培养新世纪合格的中医内科学临床人才。