胫腓骨骨折截骨延长术治疗伤残评定2例

吴兰剑

（福建正大司法鉴定所，福建 厦门 361000）

1 案例1

1.1 简要案情

张某，女，38岁，2015年3月因交通事故致右小腿下段离断，仅部分肌性组织连接。入院后行右小腿清创+腓骨下段、外踝骨折复位内固定+胫骨两断端截平外支架固定+肌腱、神经探查修复术，术后予相关对症支持治疗预防感染。2015年7月再次入院查右下肢血运、感觉良好，无破溃、渗出，右胫骨远端骨缺损约11cm，踝关节间隙可。随即行右胫骨外固定架拆除更换环形骨延长架术+右胫骨近端截骨延长+胫骨远端钢板取出术（图1），术后予抗感染、消肿、止痛等对症支持治疗。2016年10月复查胫骨上段截骨已连接，近踝侧断端骨痂生长，骨质不连续，外固定在位。

图1 右胫骨外固定架拆除更换环形骨延长架术+右胫骨近端截骨延长+胫骨远端钢板取出术X线片

1.2 法医学检查

2016年11月，被鉴定人右下肢外固定支架固定，右足、右踝稍肿胀，活动可，可负重行走，双下肢等长。下肢正侧位X线片（图2）示右腓骨骨痂生长良好，对位对线可，右胫骨截骨延长术后改变，胫骨上段截骨断端已连接，下端骨质骨痂生长，仍遗留部分骨质不连续，环形外固定架在位。

图2 下肢正侧位X线片

1.3 鉴定意见

被鉴定人因交通事故致右胫骨下段粉碎性骨折，行胫骨截骨延长术，遗留部分骨质不连续，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB 18667-2002）附录A.9日常活动能力大部分受限，参照 4.9.9i）规定，右下肢丧失功能达 25%以上，构成九级伤残。

2 案例2

2.1 简要案情

林某，男，52岁，2010年2月因交通事故致左胫腓骨下段严重开放性粉碎性骨折，左踝关节及左足趾活动不能，左小腿及左足感觉减退。入院后行小腿清创缝合+胫骨外固定架固定术+腓骨克氏针内固定+左胫后动脉吻合术，术后予抗炎等对症治疗，因预后较差自行转院。辅助检查左胫骨感染性骨不连，胫骨下段约8 cm骨质缺损。2010年4月行左胫腓骨骨病灶清除术+死骨摘除+外固定器固定+骨延长术（图3），术后常规骨延长并于2010年8月停止骨延长。2012年5月复查，左下肢外固定支架存留，左胫骨感染性骨不连，左踝关节强直。

图3 2010年4月行左胫腓骨骨病灶清除术+死骨摘除+外固定器固定+骨延长术X线片

2.2 法医学检查

2013年5月，左小腿下段至内外踝处长12 cm呈筒状不规则皮肤疤痕或植皮术后改变，左踝关节僵硬，左足第1～5趾呈僵硬状，不能活动，平卧时左下肢比健侧短缩2.5 cm。左下肢正侧位X线片（图4）示左胫腓骨下段陈旧性骨折、骨不连，左胫骨中上段局部骨质缺损、左腓骨上段局限性骨质缺损。

图4 左下肢正侧位X线片

2.3 鉴定意见

被鉴定人左小腿下段毁损伤后疤痕增生、肌腱粘连，致左足第1～5趾僵硬，功能完全丧失，占双足十趾丧失功能50%以上，已构成九级伤残；左踝关节僵硬（踝关节权重指数0.12），左下肢功能丧失10%以上，属十级伤残；左下肢比对侧短缩2.5cm，属十级伤残。

3讨论

3.1 胫腓骨骨折与骨不愈合

交通事故中，胫腓骨段粉碎性、开放性骨折较为多见。产生原因主要包括[1]：（1）小型轿车前保险杠的高度与胫腓骨中段高度齐平，发生碰撞时暴力点直接作用于胫腓骨造成骨折；（2）事故发生后人体倒地过程中，人体的倾斜、扭转与反射性的保护动作不协调导致骨折发生；（3）倒地后，伤者与地面、机动车等再次撞击也可发生骨折；（4）车流量较大的区域，也可发生二次交通事故，对患者的胫腓骨再次碾压形成更为严重的骨折。因此，交通事故胫腓骨骨折通常表现离断伤，粉碎性开放性骨折或伴骨质缺损，大面积软组织挫裂伤，创面污染严重。

胫骨的营养血管主要从胫骨干的中上1/3交界处进入骨内，胫骨下1/3几乎无肌肉附着。胫骨前缘皮下组织附着少，粉碎性开放性骨折发生容易造成骨碎片缺失。结合解剖学特点，胫骨上1/3骨折易造成血管损伤引起肢体坏死，胫骨中1/3骨折易造成骨筋膜室综合征，胫骨下1/3骨折由于血供不足容易导致骨折延迟愈合或骨不愈合。交通事故中，往往软组织损伤与创面污染严重并存，处理不当极易出现骨折不愈合并发感染，严重者需截肢治疗。文献报道，复杂的胫腓骨骨折伴有严重的血管、神经等损伤，其感染率高达35%~50%，骨折不愈合率达35%，截肢率为15%~20%[2]。本文列举的案例均为严重的胫骨下1/3开放性、粉碎性骨折，骨不愈合的风险较高。

2.2 截骨延长术和并发症

胫腓骨骨折发生后，治疗方式主要依据胫腓骨损伤的程度采取有效的临床方案。单纯性胫腓骨骨折患者，软组织损伤不严重，行切开复位内固定术、髓内钉治疗后下肢功能恢复较好。严重的开放性、粉碎性胫腓骨骨折后骨缺损、骨不愈合风险较高，骨延长术对这些并发症的治疗是较为有效的途径，尤其是Ilizarov技术有更好的效果[3]。该技术利用患侧骨端存留部分健骨截骨后置于骨质摘除部位从而进行骨延长，并用外固定作为支架，允许患者负重行走，同时以合适的牵引速度和频率，刺激延长骨两端的骨质生长，达到愈合的目的。截骨延长术包括骨骺牵伸延长术，骨干骺端截骨延长术，骨干接骨延长术等。根据截骨的部位不同，又分为干骺端截骨和骨干截骨，保留骨髓和骨膜截骨的方法其成骨效果更为显著[4]。被鉴定人采用患侧胫骨上段骨干截骨，保留骨髓和骨膜的方法进行骨延长，成骨效果较好。

尽管，截骨延长术治疗可以降低截肢的风险，保留患侧的肢体。但是，截骨延长术治疗时间长、费用高，且术后并发症较多，主要包括：肌肉挛缩、关节僵直、关节脱位、轴向偏移、神经血管损伤、提前愈合、延迟愈合和骨不连、再骨折、针道感染等[5]。案例1被鉴定人经过一年多的治疗，仍遗留胫骨远端骨延迟愈合。案例2被鉴定人尽管缺损骨已骨性愈合，仍遗留部分骨缺失，临床检查时，其踝关节已强直，足趾弯曲不能，丧失足趾功能。这些情况的发生，与骨延长治疗时牵引、骨膜剥离、外固定情况、感染等密切相关。

3.3 鉴定时机

骨延长术治疗时间较长，从手术开始到到断端骨性愈合时间分布较广，国内临床从5～31个月记录均有发现，平均9个月[6-7]。手术治疗主要分两个过程：延迟分离、缓慢延长。延迟分离指截骨后等待一段时间再进行骨延长，延迟分离时间需要7 d左右。适宜的延迟分离时间，有利于截骨断端血液循环重建，促进骨愈合并达到预期延长度，从而减少过早愈合或骨不连等并发症的发生[8]。骨延长开始后，每天以1mm的延长速度是最合理的，有利于骨愈合及周围软组织的适应[9]。愈后判断主要通过截骨端骨质的生长，以及并发症。案例1被鉴定人从延长术治疗开始至法医学鉴定时共17个月，外固定仍在位，缺损的骨质已基本恢复，胫骨远端骨痂持续生长。案例2被鉴定人整个医疗过程持续约3年时间，胫腓骨断端骨性愈合，部分骨质缺损。根据截骨延长术治疗的方式，胫腓骨骨折愈合的时间主要受缺损骨质长度的影响，临床终结以骨性愈合作为评定标准，如骨不连则以断端硬化作为评判标准。结合延长术治疗时间，加上伤前治疗和术后康复时间，胫腓骨截骨延长术鉴定时机应以17个月左右为宜。如果被鉴定人愈后情况良好可适当缩短鉴定时间，相反，需延长鉴定时间。同时，要考虑被鉴定人的诉求，由于该手术治疗时间长、费用较高，被鉴定人通常以赔偿需要为由，要求进行伤残鉴定。

3.4 伤残鉴定

胫腓骨截骨延长术后遗留功能障碍，主要受其并发症的影响，如双下肢不等长、踝关节强直、足趾功能丧失、小腿肌群废用性萎缩，骨不连，骨缺损，感染性骨髓炎，也有手术失败后再行截肢。不同的并发症对应各自的条款分别进行鉴定。《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（以下简称《道标》）中仅对关节功能障碍，足趾功能障碍，肢体缺失，肢体不等长有明确的规定，其余损伤无相应条款。如骨不连、骨髓炎可依照《人体损伤致残程度分级》（以下简称《新标准》）适用指南中条款参照定级，胫腓骨骨不连可参照踝关节功能丧失75%定九级伤残（对应《道标》一肢体功能丧失25%）。骨髓炎可依照《新标准》定八级伤残。然而，延长术后本身可导致踝关节功能障碍，此时，需要对致伤结果进行分析：（1）胫腓骨骨不连，如果其下肢形态、功能基本保存，可通过比照原则评定九级伤残。踝关节损伤会加重原有损伤，踝关节功能丧失程度也可根据具体条款给予合理的伤残等级。（2）胫腓骨骨缺损较重，此时下肢功能基本丧失，形态畸形，骨折断端以远功能可视为完全丧失，参照一踝关节强直固定于非功能位，评定八级伤残。本案两例截骨延长术愈后较好，案例1被鉴定人患侧胫骨远端部分骨不连，踝关节功能正常，可利用比照原则对应一肢体功能丧失评定。案例2被鉴定人胫腓骨骨性愈合，遗留的功能障碍依据各部位的功能障碍分别评定。

不同的治疗方式对伤残鉴定的结果评定影响较大。而且，随着医学科技的不断进步，新的治疗方法不断涌现。鉴定人也需与时俱进，对一些特殊的、全新的医疗技术进行学习，分析治疗特点及并发症，掌握基本的理论对法医临床鉴定实践至关重要。