肢体大关节功能障碍残疾标准比较研究

范 飞，戴鑫华，占梦军，罗宇鹏，郑 娇，邓振华

（1.四川大学 华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；2.四川西南司法鉴定中心，四川 成都 610041）

四肢构成了人体的基本骨架，肩、肘、腕、髋、膝、踝关节是满足人体日常活动最重要的大关节。上肢因抓握和操作的活动度大，以灵活运动的关节为主；下肢担负支持人体的重要作用，因此下肢关节以运动的稳定为主[1]。下肢的主要功能有站立、行走、下蹲、爬高及维持身体的直立姿势[2]。关节周围软组织、骨骼、神经、血管及关节本身的损伤均有可能影响关节活动。关节功能的评价指标常规包括：解剖性（如截肢）、功能性（如关节运动活动度）、以病损诊断（如关节炎）为基础的功能障碍评价。

1概述

1.1 关节运动活动度

1.1.1 关节活动及其功能评定

关节运动活动度是指关节在某一轴位进行活动时能够达到的最大范围，分为主动和被动活动范围[3]。比较国内外伤残标准，上肢诸关节与下肢髋、膝关节测量的关节轴位均基本一致，但踝关节则存在一定差异。《法医临床检验规范》《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级标准》）以及美国《永久性残损评定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，以下简称《美国 GEPI》）仅考虑了胫距关节的跖屈、背屈，而韩国《Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Evaluation》（以下简称《韩国 KAMS》）还考虑了内旋、外旋以及距下关节的内翻、外翻。欧洲《Guide barème européen d'évaluation médicale des atteintes à l'intégrité physique et psychique》（以下简称《欧洲指南》）也考虑了距下关节的内翻、外翻。

同时《美国GEPI》第6版对不同轴位运动占其关节及肢体功能的比例做了规定：肢体中上肢占人体功能的权重（whole person impairment，WPI）为60%，下肢占人体功能的权重为40%。髋关节占下肢功能的100%（40%WPI），膝关节占下肢功能的67%（27%WPI），踝关节占下肢功能的62%（25%WPI）。腕关节占上肢功能60%，其中屈伸活动占42%，尺桡偏占18%。前臂/肘关节活动占上肢功能的70%，其中前臂的旋转占28%，肘关节屈伸活动占42%。肩关节占上肢的60%，其中屈曲占24%，后伸占6%，外展占12%，内收占6%，内旋占6%，外旋占6%。

1.1.2 功能位

功能位是肢体关节完成日常生活所需的各种活动的最佳体位[4]。当关节不能达功能位将导致下肢力线偏移，影响下肢整体功能[2]。但在不同专著、文献、标准中对四肢六大关节功能位的表述均有一定的差异。《分级标准》[5]中关节强直固定，分为功能位和非功能位强直固定，因此功能位的确定至关重要。表1比较了分级标准与国外伤残评定标准中六大关节的功能位。

1.1.3 正常活动范围

不同标准中关节功能活动范围的正常参考值见表2。

表1 不同标准中六大关节功能位（°）

表2 不同标准中六大关节正常活动范围 （°）

续表2

1.2 关节功能障碍

关节功能障碍是指关节活动范围减少或运动无力而不能满足其正常功能的需要[12]，是评价肢体功能的重要指标，包括关节活动受限、关节失稳与关节畸形等。关节活动受限是指与健侧或正常参考值相比，关节运动活动度降低，影响日常生活活动。测量关节运动范围，首先应了解此关节的正常运动范围，有时正常运动范围亦因人而异，因此还应与健侧肢体相应关节比照[12-13]。在生理载荷下关节解剖形态位置超出生理限度的位移范围而出现相应临床症状的一类综合征[12]，为关节松弛，通常也称为关节失稳。长期关节失稳可能会引起关节劳损甚至创伤性关节炎等。骨关节损伤后，非手术治疗或手术固定不佳、术后处理不当，均会引起创伤后畸形，不仅影响肢体美观还会引起肢体短缩和功能障碍等。

本文主要讨论活动受限包括强直固定和部分活动受限。强直固定分为功能位和非功能位强直固定。功能位强直固定是指肢体大关节虽处于功能位范围，但运动活动度完全丧失。非功能位强直固定是指关节固定于功能位范围之外，关节基本不能实现任何生理功能。部分活动受限是指关节遗留一定的活动能力，但活动度范围小于正常参考值范围，无法满足正常日常生活需要。关节强直固定和部分活动受限的认定应通过体格检查与医学影像学检查相结合予以认定。

2 国内残疾标准比较

《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）（以下简称《工伤伤残标准》）附录A中仅把关节运动活动度作大致分类，仅关节功能完全丧失或重度功能障碍，才达到评残要求。关节功能完全丧失是非功能位关节僵直/固定或关节连枷状或严重不稳。重度障碍是指功能位僵直或关节活动范围约占正常的三分之一。但工伤标准及附录中无功能障碍具体计算方法或参照标准的相关内容，其操作有时存在困难。

《人身保险伤残评定标准》（JR/T 0083-2013）（以下简称《保险伤残标准》）中肢体功能完全丧失时才达到该标准要求（除骨折累及关节面后遗功能障碍为十级伤残），其条款要求相对高，对关节功能丧失的定义与其他标准也存在差异，此标准中关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、麻痹或关节不能随意活动。

《分级标准》则量化了关节运动活动度受限的情形，以功能丧失的百分比进行评定，兼顾存在肌力减退和关节活动受限的状况，同时考虑关节功能位或非功能位强直固定。通常一关节非功能位强直固定较功能位强直固定，伤残等级高一级。单纯骨关节损伤后遗功能障碍，与对（健）侧关节功能比较计算功能丧失值；当对侧相应关节也存在功能障碍时，可对照关节正常参考值，通过方向均分法计算功能丧失程度。当骨关节损伤后遗活动受限合并周围神经损伤后遗肌力下降，可参照标准附录中的表C-4～ C-9。

《分级标准》四肢关节功能障碍的伤残等级自十级至二级，《工伤伤残伤残》自七级至一级，《保险伤残标准》自十级至一级。较高的关节功能障碍程度才能达到保险和工伤标准的最低限，对于严重功能障碍的伤残等级也高于《分级标准》。笔者认为双上肢或双下肢功能完全丧失并未达到一级残疾的划分依据要求，因此《工伤伤残标准》中将其划分为一级伤残显得定级略高。《分级标准》相对工伤和保险伤残标准，不仅考虑了中低程度损伤的伤残等级评定，同时在两肢关节功能完全丧失的伤残等级评定中，考虑了上肢和下肢功能完全丧失对日常生活活动影响的差异性，将双上肢功能完全丧失列为二级，而双下肢或一上肢与一下肢的功能完全丧失列为三级。

3 国外残疾标准比较

3.1 美国GEPI[7-8]

GEPI的四肢关节的伤残评定主要采用查表法。四肢功能障碍的残疾评定主要以原发性损伤及后遗状况的病损诊断为基础，关节运动活动度为辅，在无对应诊断性伤残或诊断性伤残考虑关节运动活动度时，才会单独以关节运动活动度进行评定。每个关节的诊断性伤残均分为软组织、肌肉/肌腱、韧带/骨/关节三部分，将伤残程度分为0～5等级对应肢体伤残等级分别为0%、1%～13%、14%～25%、26%～49%以及50%～100%，每个等级又细分为A～E度的严重程度，对应不同数值的伤残值[8]。周围神经损伤引起的关节功能障碍也有单独表格进行评定，分级方法同上。

关节运动活动度计算：首先，各关节各轴向运动根据功能障碍与关节运动活动度的图或表计算上肢伤残值（upper extremity impairments,UEI）或下肢伤残值（lower extremity impairments,LEI）（GEPI第 6 版：表 15-32～34，图 15-24～30，表 16-21～24，图16-6～11）；其次，将各运动轴 UEI/LEI直接相加即为此关节伤残值；最后，根据上肢或下肢转换表转换为 WPI（GEPI第 6 版：表 15-11、16-10）。 上肢和下肢强直固定对应伤残值详见GEPI第6版。

需指出的是，美国GEPI第5版和第6版在肢体伤残评定中有较大调整与修改。第5版的肢体活动度丧失的伤残值计算是定量计算，根据表格和图中活动值直接比对伤残值。而第6版则为半定量的计算方法，各轴向根据活动度大小分类式的给出一定范围活动度对应伤残值。伤残评定基于特定临床诊断考虑关节功能状态、身体检查以及临床检查综合评定。

3.2 韩国KAMS[9-10]

韩国KAMS比较分析美国AMA指南、McBride方法以及其他组织机构相关评估方法，建立了韩国肢体关节功能的评估方法。上肢功能评定包括：截肢、关节挛缩、上肢疾病、无力、指尖感觉丧失和血管淋巴疾病。下肢包括：以解剖结构为基础（下肢长度、截肢、强直固定、外周神经、血管损伤和皮肤缺失），以功能障碍为基础（活动度、肌力），以诊断为基础（骨折、韧带损伤、半月板切除术、创伤后关节炎和关节置换）。本文仅讨论关节运动活动度相关内容。

肩关节、肘关节、腕关节占上肢功能同《美国GEPI》第6版。上肢各关节强直固定对应的上肢功能的权重如下所述。肩关节：屈伸15%～30%上肢功能；内收外展9%～18%上肢功能；内外旋6%～12%上肢功能。肘关节：屈伸21%～42%上肢功能；前臂旋前旋后8%～28%上肢功能。腕关节：屈伸21%～42%上肢功能；尺桡偏9%～18%上肢功能。各轴向最小伤残值均为功能位。关节运动活动度受限时，参照表格[9-10]，计算各关节各方向活动度，计算UEI或LEI，将同一关节各部位伤残值相加，即为此关节的上肢或下肢伤残值。

3.3 欧洲指南[14]

2004年，《欧洲指南》中有关上肢关节功能的伤残评定均根据优势侧和非优势侧分别评定。关节功能的评价分为功能位强直（表3）和活动受限（表4）。在活动受限伤残评定中，各关节根据活动受限程度和不同活动方向，并考虑其他方向的活动受限情况，对应不同的伤残值。上肢同时考虑优势侧，优势侧WPI略高于非优势侧（表3）。下肢除考虑关节运动活动度下降，还考虑了膝、踝关节不稳、马蹄足等情况。

表3 上肢各关节优势侧与非优势侧功能位强直WPI

表4 上肢各关节优势侧与非优势侧活动受限WPI

4讨论

关节运动活动度是四肢损伤伤残等级和损伤程度重要的评价指标之一。关节运动活动度丧失程度评价的基础是各关节功能位和正常活动范围的界定。规范化的体格检查结合影像资料证实存在影响关节的损伤，是关节功能障碍伤残评定的关键。《分级标准》较GEPI功能位范围略窄。虽然各关节功能位的差异较小，但《分级标准》涉及功能位和非功能位强直，即使功能位差异较小，也可能造成鉴定结论的较大差别。因此关节功能障碍评定时应直接采用所参考标准中的正常参考值。但为了我国司法审判的规范化，此类正常参考值应尽量统一。

相较功能位正常参考值，六大关节正常活动范围的差异就更明显。《法医临床检验规范》和《分级标准》中关节正常活动范围基本一致，《美国GEPI》指南和《韩国KAMS》指南基本一致，而我国和美韩则在部分关节运动活动度上存在较大差异，特别是下肢关节运动活动度，详见表2。此种差异反应了美韩对达到伤残标准的下肢关节活动障碍程度的要求更高。

《分级标准》中，关节功能障碍的伤残评定以关节为单位，除踝关节外，各关节在一肢中所占的权重一致；直接根据后遗功能障碍的测量结算值确定残级，即对应WPI。而在《美国GEPI》中，是将各关节伤残值转换为一肢伤残值，继而转换为WPI；为了反映各关节在日常活动活动中的权重，各关节所占一肢比例不同。韩国和欧盟在各关节对应的UEI/LEI或WPI则存在一定的差异，并据此体现不同关节在日常生活中的权重。国内体现出各关节在一肢功能丧失的权重差异性的标准是目前已废止的《道路交通事故伤残鉴定标准》，虽然该权重的规定存在较大的争议。因此相关标准的进一步修订时，也有必要考虑不同关节在日常生活活动的重要性。

同时，各关节均有不同轴位的活动，且各轴位活动在日常生活中的重要性与权重不一，如腕关节的屈伸较尺桡偏在日常活动中的应用更频繁，因此屈伸轴向运动更重要。但在上述国内标准中，未体现出各关节轴向运动的重要性差异，关节功能丧失程度采用方向均分法。而在国外标准中，各轴向运动伤残值根据日常活动重要性而有所差异。因此国内关节功能障碍相关标准制定或修改时，可考虑各轴向运动在日常生活中的价值，分别设定各轴向伤残权重，然后计算该关节伤残值总和。

《分级标准》对损伤情况仍未考虑全面，如《工伤伤残标准》中“四肢大关节（肩、髋、膝、肘）中4个及以上关节功能完全丧失者”。此类损伤情况仅能按照较低的条款评价，但其实际对日常生活的影响较大，而未达等价残疾等级。《美国GEPI》考虑不同程度的关节功能障碍，计算关节活动受限程度，转换为上肢或下肢伤残值，最后转换为全身伤残值。在此转换中，根据各关节权重，所占肢体比例不同，上下肢占全身伤残值不同。因此，国内相关标准在进一步修订时，可参考《美国GEPI》的关节权重差异，根据累及关节部位、数目和活动受限程度综合评定。

欧盟伤残标准根据优势侧和非优势侧对同一损伤做出不同的评定规定。但该标准未明确阐述如何客观判断受检者优势侧。在国内外其他标准中均未涉及优势侧的评定，原因可能为优势侧受被检者的主观影响较大，难以核实其所述优势侧真实性。但我们必须认识到优势侧与非优势侧的损伤对日常生活活动的影响差异，因此后期研究可关注于如何客观评定优势侧。

《分级标准》中有关四肢大关节功能障碍的评定中，不管是等级的划分还是各等级阈值的设定，均较《工伤伤残》和《保险伤残》更为合理，涵盖损伤范围更广，也更符合实际情况。但在关节功能丧失程度的计算上仍存在一定的不足，因此在今后标准修改中可进一步加强。同时可以看到目前对于关节功能评价相关的正常参考值，不同标准中均有一定的差异，因此为了司法规范化，后期应尽量统一各关节运动活动正常参考值。