宫内感染的特点及诊治

孙小云 曹龙军 孙瑞美

【摘 要】 宫内感染是指妊娠妇女被病原体感染后所引起的胎儿感染，是一种急性炎症反应。妊娠妇女出现宫内感染，可导致流产、早产及胎儿畸形、生长发育受限等，使早产儿或新生儿出现败血症、中枢系统感染、急慢性肺部感染、凝血功能发生异常等，母体则可能出现产褥期败血症、盆腔感染等不良情况。宫内感染的病原体主要来自妊娠妇女阴道、血液及宫颈，当病原体进入子宫后，便引发胎儿感染，严重威胁母儿生命安全。因此，应对妊娠妇女进行早期诊断，给予感染者早期治疗，降低宫内感染及新生儿感染发生率，促进母儿身心健康;同时完善妊娠期各项辅助检查，降低因围生期感染所致新生儿死亡率。本文对宫内感染的特点及诊治进行探讨，以供参考。

【关键词】 宫内感染;特点;治疗

【中图分类号】R714

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2019）12-242-01

引言

宫内感染是分娩期微生物通过各种途径感染胎盘、胎膜、羊膜腔甚至胎儿的一类疾病，是产褥感染和新生儿败血症的主要原因，与母儿预后密切相关。本文回顾性分析53例宫内感染病例，探讨其发病率、发生孕周、临床表现、监测指标、治疗方法及预后的相关性，寻找有效的预防方法，减少该病的发病率及不良后果。

1 病原体及发病机制

1.1 病原体种类 IAI的病原体种类繁多，细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体及原虫等均可引起IAI，并以细菌和支原体感染最为常见，包括脲原体、人支原体、葡萄球菌、B族链球菌、阴道加德纳菌、大肠杆菌、无乳链球菌、李斯特菌、梭形杆菌、纤毛菌等。Romero等通过羊水培养和PCR/ESI-MS分子生物技术发现，约30%的IAI病例有多种微生物侵入。

1.2 病原微生物感染途径 各病原微生物可通过多个感染途径引发IAI，主要包括：①经下生殖道上行性扩散至宫腔;②经血液垂直传播给胎儿;③腹腔病原微生物经输卵管扩散到宫腔;④医源性侵入性操作，如反复阴道镜检查、羊膜腔穿刺术、经皮脐静脉穿刺术等。病原微生物经下生殖道上行性扩散至宫腔是IAI最常见的感染途径，通过该途径引起IAI的病原体主要为各种细菌及生殖道支原体[7]。所有孕妇下生殖道均定居有多种正常菌群，并以乳酸杆菌为主，正常菌群、宿主和外界环境之间形成一个动态平衡。当机体受到内源性或外源性因素影响时，该动态平衡被打破，继而发生感染，此时病原微生物则可能上行性扩散至宫腔，引发IAI。同时，各种病毒（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒等）及梅毒螺旋体、李斯特菌、鼠疫杆菌、弓形虫、疟原虫等可通过母体血液垂直感染胎儿[1]。此外，腹腔病原微生物经输卵管扩散到宫腔和医源性侵入性操作也可引起IAI，但相对少见。

2 诊断方法

临床上将检测白细胞作为妊娠期是否出现感染的首选诊断方法。其主要检测指标包括C反应蛋白（CRP）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）。当机体受到感染或组织出现一定损伤时，血浆中的部分蛋白质水平便会急剧上升，故称之为CRP。CRP可增强吞噬细胞吞噬作用，激活补体，并与T淋巴细胞共同介导免疫反应，是检测机体炎症反应中敏感度较高的指标之一。当CRP在肝内合成后，一旦机体发生感染，炎性细胞便释放内源性递质，并对肝细胞产生刺激作用，使得CRP在合成后12h内迅速扩增，36～50h达到峰值。因此，在妊娠妇女发生炎症反应后的6～12h，很容易检测到CRP。hs-CRP存在于血浆中，相关临床研究表明，母体中的hs-CRP不能通过胎盘途径传递给胎儿。宫内感染与新生儿感染密切相关。但新生儿肝脏和免疫系统尚处于发育阶段，相较成年人其免疫功能不完善，CRP基础水平及敏感度均较低。随着我国临床检验技术的不断提升，可对宫内感染妊娠妇女实施hs-CRP检测，其精确度达0.15mg/L，从而有效诊断妊娠期体内CRP濃度较低时的炎症反应情况。该检测法的缺点是特异性及阳性率较低。

3 治疗

近年来较多学者认为，及时使用抗生素，孕龄<34周，且1周内可能分娩者应用糖皮质激素促胎肺成熟，适时终止妊娠，可有效降低新生儿感染率，减少新生儿并发症及降低死亡率。Fishman等研究显示，IAI母亲产前、产时使用抗生素可减少产褥感染，降低新生儿败血症发生率及死亡率。IAI的病原学检查主要依靠羊水培养和绒毛膜羊膜培养，但因羊膜腔穿刺留取标本对胎儿有一定风险，使其送检率低，且培养时间一般需3-5天及以上，不利于早期诊断IAI并指导临床用药。因此，IAI母亲早期治疗主要为经验性用药。既往静脉应用氨苄青霉素和庆大霉素曾是较为典型的治疗方案，对于剖宫产者，可联合应用克林霉素或甲硝唑抗厌氧菌感染，而随着病原体种类的进一步明确，目前含β内酰胺酶抑制剂的青霉素或广谱的头孢类抗生素静脉应用较为广泛，但其通过口服则可能无效。近年来通过病原学检查发现，脲原体是IAI最常见的病原体之一，大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）是针对该类病原体较好的选择。但这些抗生素对新生儿预后的临床疗效比较尚不足。也有研究显示，母亲产前使用阿莫西林克拉维酸钾可增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险，自发性早产的母亲产前使用阿莫西林克拉维酸钾或红霉素可增加早产儿脑性瘫痪的风险。Smith等通过回顾性调查研究发现，虽目前推荐B族链球菌携带者产前使用抗生素预防B族链球菌相关性新生儿败血症，但抗生素种类的选择对早产儿发生败血症的比率无影响。Arboleya等通过质谱分析检测微生物区16SrRNA基因序列发现，围产期使用抗生素将影响早产儿正常微生物菌群的建立，为此可能影响早产儿今后的健康。因此，目前IAI母亲产前、产时使用抗生素对新生儿预后的临床疗效评价尚不十分清楚，其对新生儿近远期预后的具体影响仍需进一步探究。

结束语

综上所述，宫内感染的病原体主要来自妊娠妇女阴道、血液及宫颈，当病原体进入子宫后，便会引发胎儿感染，严重威胁母儿生命安全。因此，应对妊娠妇女进行早期诊断，给予感染者早期治疗，降低宫内感染及新生儿感染发生率，促进母儿身心健康;同时完善妊娠期各项辅助检查，降低因围生期感染所致新生儿死亡率。

参考文献

[1] 裴启越.宫内感染与早产儿动脉导管未闭的相关因素分析[D].吉林大学，2017.

[2] 刘尊杰，邹丽颖.宫内感染的预测诊断研究进展[J].临床和实验医学杂志，2016，15（12）：1238-1241.

[3] 林建华，沈瑶.宫内感染发病机制研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（11）：869-872.