3D打印导板辅助手术治疗髁突骨软骨瘤及继发复杂牙颌面畸形的疗效评价

余晓宁 蔡洁琛

广东省惠州市第一人民医院 516000

骨软骨瘤是一种原因不明的良性肿瘤，在颌面部多发于髁突。髁突骨软骨瘤生长缓慢，早期无典型临床表现，极容易被忽视，随着病情发展表现为渐进性咬合紊乱和面部畸形，若不及时进行有效治疗，任其发展，对患者身体健康及日常生活造成不利影响，为此尽早实施诊治十分重要。目前临床上手术治疗是髁突骨软骨瘤唯一治疗方法[1]。近年来，随着医疗水平的进步，逐渐在颌面畸形手术中加入3D打印导板辅助方法，根据患者具体情况设计最佳治疗方案，通过虚拟手术实践更加精确的修复患者下颌轮廓，对颜面的对称性具有明显促进作用，为此在临床上得到广泛应用及推广[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月—2018年8月至我院就诊的14例髁突骨软骨瘤及继发复杂牙颌面畸形患者作为观察对象。其中男5例，女9例；年龄19～56岁，平均年龄(36.52±2.85)岁。所选患者均自愿参加本次研究，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 (1)纳入标准[3]：①经医院确诊为髁突骨软骨瘤及继发复杂牙颌面畸形；②年龄在18～66岁；③无心功能不全、肾功能不全等系统疾病；④存在错颌及继发性颌面畸形；⑤无药物禁忌证及过敏史。(2)排除标准[4]：①合并严重恶性肿瘤等疾病；②存在认知功能障碍；③合并脑卒中、心力衰竭等疾病；④合并严重肺部感染等疾病。

1.3 方法 采用螺旋CT对患者的牙弓表面进行扫描，随后将扫描后所获得的影像学数据输入电脑构建模型中，以便于综合评估患者的牙颌面畸形情况；除此之外，再借助Dolphin Imaging 11.7 Premium与手术导板制作软件模拟外科手术，随后根据模拟所得到的数据制作3D打印手术导板，有利于指导髁突骨软骨瘤切除、正颌手术及修复下颌轮廓等步骤；随后根据虚拟手术效果决定是否应用于实际手术中，具体步骤如下：(1)上颌骨摆正：手术导板主要是由三个部分组成，包括咬合板、标记骨切开线固定贴面、连接桥体；先将咬合板与连接桥体线相连接，随后固定于上颌骨面部，采用微型钛钉固定，且根据标记骨切开线固定贴面上指示线实施LefortⅠ型骨切开术，待完全切开上颌骨后更换第二对连接桥体，以便于确定上颌骨摆正后位置。(2)切除髁突骨软骨瘤与重建患侧髁突：采用微型钛钉贴合髁突颈表面，且在导板固定髁突的切除范围进行标记，随后沿着指示线切除骨瘤及病变组织，再对患侧进行下颌升支垂直骨切开术，随后向上移动升支后缘，重建髁突；除此之外，在对侧实施下颌升支垂直骨切开术，且利用咬合板帮助患者恢复正常的咬合关系。(3)修整下颌下缘：依照健侧下颌骨镜像数据结合打印手术导板，共同指导患侧下颌骨下缘修整，随后切除多余下颌骨下缘，且在切除过程中格外注意保护神经血管束，以免造成损伤。(4)摆正颏部：手术导板同样是由三部分组成，包括咬合板、带切骨指示线固定贴面、连接体；首先在患者颏部骨表面采用带切骨指示线固定贴面固定咬合板与连接体，随后依照指示线进行骨切开术，以便于去除多余骨块，再更换连接体，继而确定颏部骨块最终位置，固定。(5)术后颌间牵引2周再进行开口训练。

1.4 观察指标 观察及评估14例患者模拟术后与实际术后的各标志点(31、36、46及颏下点)与参考平面(水平面、矢状面、冠状面)距离。

2 结果

模拟术后与实际术后观察，14例患者经定量分析后31、36、46与参考平面差距<1.4mm,最大差距为颏下点，为2.45mm，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 14例患者模拟术后与实际术后的各标志点与参考平面距离相比

3 讨论

骨软骨瘤是一种存在于骨表面软骨帽样外生性病变，通常发生于软骨化成骨骼的干骺端，颌面部多发于髁突，引起颌面畸形，表现为双侧面部不对称，颏部向健侧偏斜，患侧口角低垂，咬合紊乱，张口不同程度受限，对患者的日常生活造成严重影响[5]。目前有关髁突骨软骨瘤的相关文献相对较少，学者对髁突骨软骨瘤的生物学特征有较大争议，对骨软骨瘤在遗传学、细胞分子生物学、免疫生物学等领域有待进一步深入研究。外科手术是目前髁突骨软骨瘤唯一的有效方法。随着医疗水平的不断进步，医学影像学的不断深入发展为髁突骨软骨瘤的精确诊断及治疗提供新的思路和方法。同时计算机技术在医疗行业的发展及人体生物材料行业的不断开发，术前外科虚拟设计与3D打印手术导板辅助手术治疗逐渐兴起，使得外科手术不断精准化，为矫正复杂牙颌面畸形提供更加精准的治疗选择[6]。

以往临床上通过二维影像及模型等手段获取术前评估数据及制定治疗方案，但是经实践发现效果不理想，存在一定误差情况，加上术中调整移植骨块定位及下颌轮廓等，均是依靠操作者的经验与技巧，一旦受体位改变、术中肿胀及软组织剥离等因素影响将会导致操作者无法准确完成以上步骤；为此我院认为选择3D打印导板辅助髁突骨软骨瘤及继发复杂牙颌面畸形的手术治疗意义重大，不仅能够综合评估髁突骨软骨瘤继发的牙颌面畸形，便于制定最佳手术方案，并且还能更加精确地修整患者下颌轮廓，从而让其获得良好的颜面对称性，对患者的审美评价具有重要意义[7]。

3D打印导板在临床上得到广泛应用及推广，主要是帮助外科医生准确落实事先制定的手术计划，同时还提供了较为方便及准确的颌骨定位方法，重建髁突，对恢复患者颜面及咬合功能具有明显促进作用。本文结果中可看出经定量分析后31、36、46与参考平面差距<1.4mm,最大差距为颏下点，该结果与周小义等[8]研究结果基本一致，充分显示了3D打印导板辅助方法精准性，同时也是一种可行性较高的治疗方法。

总而言之，3D打印导板应用于髁突骨软骨瘤及继发复杂牙颌面畸形的手术治疗中具有较高的临床价值，可为治疗方案的精准制定提供客观依据，值得应用及推广。