三种内固定手术对高龄股骨转子间骨折术后隐性失血量及预后情况的影响

严 明

湖北省浠水县中医院 438200

股骨转子间骨折为临床常见的老年创伤性骨折类型，是指股骨颈基底部至小转子水平区域的骨折，约占全身骨折的1.6%[1]。临床研究显示，根据该病病理生理特点，若行保守治疗，长期卧床易引发严重并发症，加之老年人全身状况较差、合并多种内科疾病，病死率较高，故对此类患者首选手术治疗已成为骨科医师的共识[2]。DHS、PFNA、PFLP为目前临床治疗股骨转子间骨折常见的三种术式[3-4]，其均可改善患者髋关节功能，促进其恢复。但这三种术式对股骨转子间骨折术后隐性失血及预后质量的影响尚存在争议。基于此，本研究对三种术式的治疗效果进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2018年10月我院收治的高龄股骨转子间骨折患者115例。纳入标准：(1)均系外力导致骨折，且经病理学髋关节正位X射线片确诊为股骨转子间骨折[5]；(2)据美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级者[6]；(3)无股骨头缺血性坏死、髋关节炎及内固定手术禁忌证者；(4)患者及家属均知晓且配合研究开展，且研究经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并其他部位骨折者；(2)开放性骨折者；(3)合并严重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；(4)院外失访者。按固定方法不同将其分为PFNA组43例、PFLP组38例、DHS组34例。其中PFNA组中男27例，女16例；年龄59～78岁，平均年龄(70.37±9.05)岁；左侧骨折25例，右侧18例；骨折原因：跌伤16例，高处坠落伤13例，车祸伤9例，暴力伤5例。PFLP组中男24例，女14例；年龄61～79岁，平均年龄(70.58±9.15)岁；左侧骨折21例，右侧17例；骨折原因：跌伤15例，高处坠落伤11例，车祸伤10例，暴力伤2例。DHS组男20例，女14例；年龄61～80岁，平均年龄(70.67±9.16)岁；左侧骨折20例，右侧14例；骨折原因：跌伤12例，高处坠落伤10例，车祸伤7例，暴力伤5例。三组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间可进行该研究的比较分析。

1.2 方法 入院后患者顺利完成术前各项理化检查，积极处理内科基础疾病，并进行手术麻醉风险评估后，患者取仰卧位，行硬膜外麻醉。

1.2.1 PFNA组：于患侧大转子顶点上方向上做长3～6cm的纵向短切口，沿肌纤维方向，逐层切开软组织直至暴露股骨大粗隆顶点入针。正位、侧位透视导针放入髓腔内，扩髓器扩髓后，沿髓腔导针处放置合适的PFNA主钉。利用侧向瞄准杆及瞄准器插入套筒，插入导针至股骨颈内，正、侧位透视确认引导钢针在股骨颈内位置及深度合适后，打开骨皮质，沿导针方向将螺旋刀片轻敲入股骨头内，顺时针拧紧尾部螺帽，远端锁定，放置引流管，缝合切口。

1.2.2 PFLP组：取大转子外侧切口，长约10cm，分离肌肉、筋膜，显露大转子，股骨上端外侧。复位骨折端，C臂机确定复位良好。选择合适的PFLP贴附于股骨上端外侧，确定钢板轴线与股骨轴线平行。钻孔、旋入锁定螺钉，C型臂透视，确定钢板、螺钉位置准确，打入远端锁定钉，放置引流管，缝合切口。

1.2.3 DHS组：自患侧股骨大粗隆上方，向下做10cm直切口，依次切开皮肤组织筋膜，分离肌肉等直至骨折端，在大粗隆下方2cm左右，以接近水平的方向旋入导针。在C臂机透视下，牵引复位，依次打入导针，扩孔，置入135°DHS。在股骨干外侧固定合适金属板，用螺钉固定，旋入加压螺钉加压，放置引流管，缝合切口。

1.2.4 术后康复：术后常规给予抗生素防止伤口感染，抗凝治疗防止血栓形成；术后第2天拔除引流管，并引导患者进行股四头肌训练以及被动屈膝屈髋等运动；2周时，训练髋关节屈曲至90°；术后2～4 周进行部分负重锻炼，根据病情恢复情况逐渐过度到完全负重。

1.3 观察指标 (1)比较两组术后1d、2～3d、4～5d的隐性失血量，其中隐性失血量=总失血量-显性失血量[7]，总失血量=术前血容量(PBV)×[(术前Hct(红细胞压积)-术后Hct)]；显性出血量=敷料湿重-敷料干重/1.05；(2)比较两组术前、术后3、 6个月的ADL评分，分数越高提示患者日常生活能力恢复越好，预后越佳。(3)比较两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间。

2 结果

2.1 三组术后隐性失血量比较 术后1d、2～3d、4～5d，PFNA组隐性失血量均明显低于其他两组(P<0.05)；DHS组与PFLP组隐性失血量比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组术后隐性失血量比较

2.2 三组ADL评分比较 术前，三组ADL评分比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月，PFNA组ADL评分均明显高于其他两组(P<0.05)。见表2。

表2 三组ADL评分比较

2.3 三组手术相关指标比较 DHS组骨折愈合时间明显优于PFLP组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间、切口长度差异无统计学意义(P>0.05)；PFNA组手术时间、切口长度、骨折愈合时间均明显优于其他两组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组手术相关指标比较

3 讨论

股骨转子间骨折是常见的髋部骨折，多发于老年群体，且随老龄化进程加快，老年骨质疏松发病率增加，加之冲撞、滑到、扭伤、高处坠落等暴力事件增多，本病发病率亦有所上升[8]。临床研究表明，现阶段对于本病主要以非手术与手术方法治疗为主。由于老年患者年龄较大，往往合并多种内科疾病，若行骨牵引、皮牵引等非手术治疗，难以保证骨折获得良好的复位，且由于卧床时间过长，恢复慢，易产生院内感染、压疮、深静脉血栓以及心脑血管意外等并发症，严重影响患者生活质量。近年来，随着内固定器械、技术的完善，经手术方法对患者行便捷有效的固定，可有效恢复骨折部位的解剖对位、对线及稳定性，减少因长期卧床引发的并发症[9]。

DHS在以往较长时间内被认为是治疗股骨转子间骨折的“金标准”，具有滑动和加压双重功能，临床应用广泛[10]。但DHS属髓外偏心固定结构，其抗旋转能力有限，负重时若内侧皮质不完整易造成内固定失败，不利于患者术后恢复。PFLP手术操作简便，且为解剖型钢板，外形匹配，符合局部解剖生理特点，对骨质疏松性骨折疗效较佳。但该术式亦存在不足之处，主要在于术后骨折断端存在应力遮挡，无应力刺激，不利于骨折断端骨愈合[11]。PFNA技术是一种新型股骨近端髓内钉技术，其应力由髓内钉主钉分散承担，无需对小转子骨折解剖复位固定，同时，PFNA主钉有外展角，可增加主钉面积，压迫松质骨，使其密度增加，减少骨量流失，从而减轻对骨周围血运系统的损伤，有利于关节恢复其生理功能[12]。

本次显示，PFNA组手术时间、切口长度、骨折愈合时间较其他两组更佳，提示PFNA综合疗效较高。大量临床研究表明[13-14]，骨折手术中，失血较多见，而隐性出血则多起源于初始创伤，手术操作同样影响患者隐性出血量。本研究中，PFNA组术后1d、2～3d、4～5d的隐性失血量均明显低于其他两组，表明PFNA手术能够明显减少骨折患者术后隐性失血量，微创优势更好。此外，本研究对89例高龄股骨转子间骨折患者预后质量研究发现，PFNA组的ADL评分明显高于其他两组，表明前者预后改善程度优于后两者，进一步肯定了PFNA在高龄股骨转子间骨折中的应用优势。

综上所述，PFNA相较于DHS、PFLP治疗高龄股骨转子间骨折手术创伤小，固定牢固，骨折愈合时间短，患者隐性失血量少，预后较好，值得临床推荐。